醫(yī)改之痛

2005年7月29日，國務(wù)院發(fā)展研究中心公布了“對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議”（以下簡稱“評議”）。這份與世界衛(wèi)生組織合作研究的報告直截了當(dāng)?shù)刂赋觯M行至今的醫(yī)療體制改革“基本不成功”。

從目前披露的近兩萬字評議摘要來看，報告高度評價了計劃經(jīng)濟時期覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系，嚴(yán)厲抨擊了現(xiàn)行的市場化導(dǎo)向的醫(yī)療體制;并指出，現(xiàn)行的基于個人收入水平和繳費能力的醫(yī)療保險制度覆蓋面過小，且違背了公共醫(yī)療的普遍救治原則。

該報告指出，計劃經(jīng)濟時期幾近完善的農(nóng)村合作醫(yī)療體系目前已趨于崩潰，同時國家財政和社會企業(yè)對衛(wèi)生開支的投入明顯下降，個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)上升的速度遠(yuǎn)高于人均收入水平的增長速度。報告的結(jié)論認(rèn)為，現(xiàn)行的公共衛(wèi)生市場化造成了嚴(yán)重的醫(yī)療資源分配不公，由此產(chǎn)生的全民醫(yī)療保障水平下降，不僅嚴(yán)重?fù)p害了國民健康質(zhì)量，而且危及到社會穩(wěn)定，抑制了經(jīng)濟發(fā)展。

雖然這份評議針對的僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，但由此產(chǎn)生的巨大社會影響以及引發(fā)的廣泛討論，又一次暴露了處于社會轉(zhuǎn)型期的中國所面臨的社會政策危機。事實上，伴隨著中國經(jīng)濟的高速發(fā)展，中央政府自20世紀(jì)90年代后期至今實施的一系列社會政策，以此份評議為標(biāo)志，出現(xiàn)了第一次全面的危機。社會上流傳的“上學(xué)要貸款、老了沒人管、買房變負(fù)人、看病就破產(chǎn)”成了養(yǎng)老、教育、住房和醫(yī)療四大社會政策現(xiàn)狀的真實寫照。

政府實施社會政策的目的，一方面在于有效地進行社會公共管理，另一方面則是通過社會政策的實施，幫助弱勢人群積極參與社會，并使得財富更為公平地在社會全體成員中再分配，以防止貧富差距擴大。目前看來，衛(wèi)生醫(yī)療改革在這兩方面都沒有達(dá)到預(yù)期的效果。

2003年“非典”的大規(guī)模爆發(fā)，公共衛(wèi)生體系中的危機應(yīng)急機制遭到了空前的質(zhì)疑，后來疫情得到控制幾乎完全有賴于集舉國之力的強制性行政介入。應(yīng)該說，這種直接由中央政府領(lǐng)導(dǎo)的危機管理不可能成為日后公共衛(wèi)生領(lǐng)域危機應(yīng)急機制的常態(tài)。而目前44.8％的城鎮(zhèn)人口和79.1％的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，只能靠自費就醫(yī)的現(xiàn)實，則昭示著公共衛(wèi)生體系的日常預(yù)防效能喪失大半。這樣的公共衛(wèi)生體系，無論是再次面對大規(guī)模突發(fā)性流行病的爆發(fā)，還是艾滋病等慢性流行病的蔓延，都將不堪一擊

當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的高檔化、貴族化，醫(yī)療保險的非強制化，日常醫(yī)藥開支的自費化以及基礎(chǔ)醫(yī)療體系的空洞化，都證明了現(xiàn)行的衛(wèi)生醫(yī)療政策沒有起到應(yīng)有的轉(zhuǎn)移支付和財富再分配作用。即便拋開更宏觀的基尼系數(shù)比較，只對比評議中提到的衛(wèi)生費用支出結(jié)構(gòu)和民眾患病就醫(yī)比例這兩項，當(dāng)前社會的貧富差距之大就足以令人瞠目。

德國社會學(xué)者烏爾里希·貝克早在20世紀(jì)80年代便指出，在向現(xiàn)代工業(yè)社會的轉(zhuǎn)型中，社會中的每個成員都將面臨著日益加劇且難以自我對沖的社會風(fēng)險。這個時候，政府的社會政策將起到無可估量的作用，因為社會政策之于每個社會成員的意義便在于集個人、社會和政府三方之力消解巨大的社會風(fēng)險。在此基礎(chǔ)之上，社會各成員之間將出于社會權(quán)利和利益的彼此依賴而形成廣泛的社會團結(jié)。

比之于這一規(guī)范的理論描述，當(dāng)前中國包括衛(wèi)生醫(yī)療政策在內(nèi)的各項社會政策，都無一例外地忽視了社會維度的積極介入，從而變成政府與市場的直接對話。衛(wèi)生醫(yī)療體系評議中提到的醫(yī)保覆蓋范圍有限，企業(yè)為職工參保的消極態(tài)度以及缺乏有效的農(nóng)民參保機構(gòu)，都將問題指向了社會參與方面。

可以預(yù)見的是，日后無論是發(fā)展非營利的社會服務(wù)機構(gòu)，還是建立政府、企業(yè)和個人三方福利協(xié)商機制，都將使每個社會成員基于經(jīng)濟和社會保障的社會權(quán)利得到發(fā)展。而這些，將是處于轉(zhuǎn)型期的中國社會政策從危機走向有效治理的必經(jīng)之路。