同期雙側(cè)電視胸腔鏡手術(shù)治療肺癌合并對側(cè)孤立性肺結(jié)節(jié)的安全性和可行性探討

馬東暉

肺癌又稱支氣管肺癌,在我國,肺癌是發(fā)病率和增長率最快的惡性腫瘤之一,居男性惡性腫瘤發(fā)生率首位,具有較高的死亡率,對人們的健康和生活均具有較大的影響。手術(shù)是治療肺癌的有效手段,術(shù)前對肺癌的病理分型和分期進(jìn)行有效的診斷和鑒別,是保證手術(shù)治療效果的關(guān)鍵［1］。肺癌合并對側(cè)SPN 后,由于很多小結(jié)節(jié)無法進(jìn)行清晰的判斷,無法明確其是否為轉(zhuǎn)移灶,導(dǎo)致醫(yī)生無法明確應(yīng)該進(jìn)行放療、化療或病灶切除術(shù)治療,因此明確小結(jié)節(jié)的性質(zhì)十分必要［2］。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善,VATS 在臨床中得到廣泛的應(yīng)用,為探究同期雙側(cè)VATS 治療肺癌合并對側(cè)SPN 的安全性和可行性,本院展開以下研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年1 月～2018 年1 月在本院行同期雙側(cè)VATS 治療的110 例肺癌合并對側(cè)SPN 患者作為研究對象,其中男71 例,女39 例,年齡47～76 歲,平均年齡(58.42±5.87)歲；病程2～15 個(gè)月,平均病程(6.18±2.95)個(gè)月；主要病變側(cè)腫瘤：鱗癌51 例,腺癌59 例；T1 期63 例,T2 期47 例；中央型42 例,外周型68 例；SPN 側(cè)腫瘤：直徑<2 cm 有78 例,直徑2～3 cm 有32 例。所有患者對此次實(shí)驗(yàn)知情同意,入組前均簽署協(xié)議書。

1.2 方法 麻醉方式為氣管插管和靜脈吸入復(fù)合麻醉?；颊呷?cè)臥位,先對SPN 側(cè)進(jìn)行VATS 手術(shù)治療,當(dāng)SPN 側(cè)手術(shù)完成后,翻身對側(cè)臥位行對側(cè)肺癌根治術(shù)治療。

SPN 側(cè)進(jìn)行VATS 手術(shù)治療：首先建立3 個(gè)或4 個(gè)入鏡孔。三孔：在患者腋前線4 肋間做主操作孔,在腋中線第7 肋間作鏡孔,腋后線與肩胛線7 肋間作副操作孔(必要時(shí)可在腋前線6 肋間作一輔助孔)。后期選取單孔或單操作孔,單孔取腋中線第5 或6 肋間3～4 cm 單孔,但操作孔擇取腋中線第7 肋間作孔鏡,腋前、中線第5 肋間作操作孔。

對較表淺且CT 密度高的SPN 進(jìn)行定位,然后行楔形切除,術(shù)中快速冰凍切片行病理檢查,若病理檢查結(jié)果為良性則結(jié)束該側(cè)手術(shù),翻身行對側(cè)手術(shù)；若病理檢查結(jié)果為惡性腫瘤且與對側(cè)肺癌類型不同,則行淋巴結(jié)術(shù)中快檢,檢查結(jié)果為陽性的患者進(jìn)行肺葉切除術(shù)+該側(cè)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù),檢查結(jié)果為陰性的患者則行解剖性肺段切除術(shù)+該側(cè)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

對非表淺,不宜進(jìn)行楔形切除的SPN 患者,重新定位靶段,直接行VATS 靶段切除術(shù),術(shù)中快速冰凍切片進(jìn)行病理檢查,病理結(jié)果良性的患者則結(jié)束該側(cè)手術(shù),一側(cè)術(shù)畢翻身進(jìn)行對側(cè)手術(shù)。

術(shù)后指導(dǎo)患者正確的咳嗽、咳痰方式,必要時(shí)給予患者吸痰處理,加強(qiáng)抗感染治療,指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng),保持雙側(cè)胸腔引流管的通暢,患者肺復(fù)張良好即可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 分析手術(shù)結(jié)果、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo),比較患者手術(shù)前后血?dú)庵笜?biāo),記錄患者術(shù)后不同時(shí)間段(術(shù)后1、2、3 年)生存率。手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)包括：呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況、胸管拔除時(shí)間及住院時(shí)間。血?dú)庵笜?biāo)包括：觀察患者手術(shù)前以及手術(shù)后1、3、7 d 時(shí)的PaO2、PaCO2、SpO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)結(jié)果 110 例患者中,有108 例患者順利完成了VATS 肺楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù),2 例患者中轉(zhuǎn)開胸。對患者進(jìn)行病理檢查,其中惡性腫瘤23 例,包括腺癌(對側(cè)為鱗癌)10 例,鱗癌(對側(cè)為腺癌)8 例,大細(xì)胞癌(對側(cè)為非小細(xì)胞肺癌)5 例；良性腫瘤87 例,包括慢性肉芽腫38 例,炎性增生23 例,纖維瘤18 例,淀粉樣變8 例?；颊咂骄中g(shù)時(shí)間(175.95±39.50)min,平均失血量(70.13±13.28)ml。

主要病變側(cè)：110 例患者其主要病變側(cè)均采取肺癌根治術(shù)治療,包括肺葉切除術(shù)99 例和肺段切除術(shù)11 例,開放入路67 例,VATS 43 例,平均手術(shù)時(shí)間(141.50±52.16)min,平均失血量(53.20±29.56)ml,淋巴結(jié)清掃數(shù)量(17.20±4.19)個(gè)。

2.2 患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo) 110 例患者均順利完成手術(shù),17 例患者手術(shù)室蘇醒后直接脫機(jī),術(shù)后93 例患者帶氣管插管,留住ICU 進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸,蘇醒后患者均順利脫機(jī),呼吸機(jī)使用時(shí)間(5.10±1.38)h,術(shù)后有2 例患者出現(xiàn)肺部感染、發(fā)生率為1.82%,1 例患者出現(xiàn)呼吸衰竭、發(fā)生率為0.91%,圍術(shù)期無死亡患者。患者平均胸管拔除時(shí)間(3.07±1.52)d,平均住院時(shí)間(13.45±2.38)d。

2.3 患者手術(shù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較 術(shù)后1、3 d 的PaO2分別為(78.95±4.62)、(82.13±4.85)mm Hg,均低于術(shù)前的(88.63±3.49)mm Hg；術(shù)后1 d 的SpO2(91.02±4.31)%低于術(shù)前的(97.46±1.78)%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)后7 d 的PaO2水平與術(shù)前比較,術(shù)后3、7 d 的SpO2與術(shù)前比較,術(shù)后1、3、7 d 的PaCO2與術(shù)前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較()

表1 患者手術(shù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較()

注：與術(shù)前比較,aP<0.05

2.4 患者術(shù)后不同時(shí)間段生存率 對患者進(jìn)行為期3 年的術(shù)后隨訪,110 例患者1 年生存率為100.00%(110/110),2 年生存率為91.82%(101/110),3 年生存率為73.64%(81/110)。

3 討論

隨著高分辨率螺旋CT 掃描技術(shù)和PET-CT 技術(shù)的發(fā)展和普及,以及人們體檢意識的逐漸深化,越來越多的SNP 和磨玻璃樣病變被篩查出來,肺癌合并雙側(cè)SPN 的患者也越來越多［3］。由于無法明確患者的小結(jié)節(jié)是否為轉(zhuǎn)移灶,給醫(yī)生的治療工作增加了難度,通過常規(guī)影像學(xué)技術(shù)無法對小結(jié)節(jié)做出準(zhǔn)確的診斷和鑒別,假陽性及假陰性率較高。CT 下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢術(shù)能夠取得的組織較少,假陰性率較高,容易延誤患者的診斷及治療,外科手術(shù)仍然是診斷SPN 的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］。肺癌合并對側(cè)SPN 需要面臨雙側(cè)胸腔手術(shù)的問題,若選擇分期手術(shù),患者需要承受2 次手術(shù)痛苦,會增加患者的治療負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),若同期進(jìn)行雙側(cè)開胸手術(shù)則會對患者造成巨大的手術(shù)創(chuàng)傷,患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,影響手術(shù)效果,且死亡率較高。將VATS 應(yīng)用于同期雙側(cè)胸腔手術(shù),VATS 手術(shù)對患者胸壁造成的損傷小,疼痛輕,有效降低了手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷,提高了手術(shù)的安全性,同時(shí)對于肺小病灶的處理,VATS 術(shù)式由肺葉切除術(shù)向解剖學(xué)肺段切除術(shù)發(fā)展,VATS 肺段切除術(shù)能夠在完整切除病變的同時(shí)最大程度保留患者健康的肺組織,進(jìn)一步提高雙側(cè)胸腔手術(shù)的安全性［5-8］。此次研究結(jié)果顯示：本院110 例肺癌合并對側(cè)SPN 患者進(jìn)行同期雙側(cè)VATS 治療,能夠?qū)颊叩牟∏樽龀鰷?zhǔn)確的診斷和鑒別,嚴(yán)格把握適應(yīng)證,為患者制定“個(gè)性化”治療方案奠定了基礎(chǔ),患者均得到有效治療,無圍術(shù)期死亡病例,患者術(shù)后恢復(fù)良好,并發(fā)癥發(fā)生率低,遠(yuǎn)期生存率理想,效果滿意。

綜上所述,同期雙側(cè)VATS 治療肺癌合并對側(cè)SPN 效果確切,能夠?qū)颊叩募膊∽龀鰷?zhǔn)確的診斷和分期,為患者提供最佳的治療的方案,值得推廣。