政策的穩(wěn)定連續(xù)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的影響

[摘 要]在政府加大支持力度后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度完全符合缺乏醫(yī)療保障的廣大農(nóng)民的利益，但卻未能獲得農(nóng)民的廣泛支持。從農(nóng)民和政府圍繞新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度展開的博弈出發(fā)分析，有必要通過立法保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性，在此基礎(chǔ)上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)當將有限的資金優(yōu)先用于大病保障，并將政府對農(nóng)民的補助額度和農(nóng)民享受的醫(yī)療待遇與其連續(xù)參保年數(shù)掛鉤。

[關(guān)鍵詞]新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；政策穩(wěn)定連續(xù)；合作博弈

[中圖分類號]F323．89

[文獻標識碼]A

[文章編號]1002－7408(2006)05－0043-03

從2003年開始試點的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，重點解決農(nóng)民因病致貧、返貧問題。與以往的合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在籌資中加大了政府的支持力度，進一步完善了個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制?？傮w上看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行平穩(wěn)，試點的范圍穩(wěn)定持續(xù)擴大。自試點開始，截至2005年6月底，全國已有641個縣(市、區(qū))開展了試點工作，覆蓋2．25億農(nóng)民，其中有1．63億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，參合率為72．6％；全國共補償參加合作醫(yī)療的農(nóng)民1．19億人次，補償資金支出50．38億元。根據(jù)2006年出臺的《關(guān)于加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知》，今年全國的試點縣(市、區(qū))數(shù)量將達到全國縣(市、區(qū))總數(shù)的40％左右；2007年擴大到60％左右；2008年在全國基本推行；2010年將實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民的目標。

盡管取得了相當好的成績，農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度尚缺乏成熟的試點模式，在制度的實施中還存在許多矛盾需要化解。本文重點分析政策的連續(xù)穩(wěn)定在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展中的作用。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中的一個悖論

改革開放以來，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件有了極大的改善，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的一般問題已基本解決；但是建立在集體經(jīng)濟基礎(chǔ)上的合作醫(yī)療制度迅速瓦解，中國農(nóng)村衛(wèi)生體制基本上演變?yōu)樽再M醫(yī)療制度，家庭成為農(nóng)村居民獲取醫(yī)療、養(yǎng)老等生活保障的基本單位。對大多數(shù)農(nóng)村家庭來說，土地保障是家庭保障的核心，但是其有效性已經(jīng)大大降低，對相當一部分農(nóng)戶已經(jīng)不具備足夠的醫(yī)療保障能力。田中國多數(shù)地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平還不高，不具備把農(nóng)民醫(yī)療保障納入社會醫(yī)療保險制度的條件，政府或集體經(jīng)濟也沒有能力把農(nóng)民醫(yī)療保障包起來，在這種情況下，農(nóng)民對醫(yī)療費用的承受能力非常有限，出現(xiàn)了“看病難”、“醫(yī)療難。等現(xiàn)象。調(diào)查顯示，在2004年10月～2005～10月，農(nóng)村家庭的醫(yī)療花費占家庭收入的比重達到21％，明顯高于城市(7．9％)和小城鎮(zhèn)(9％)，醫(yī)療費用已經(jīng)成為農(nóng)村居民僅次于教育費用的第二大負擔(dān)。據(jù)一些縣調(diào)查，在農(nóng)村貧困戶中，因病致貧、因病返貧的農(nóng)戶占20-30％；廣東省農(nóng)村社會經(jīng)濟調(diào)查隊的一次調(diào)查顯示，36％的農(nóng)民最擔(dān)心的問題是患病。

農(nóng)民迫切需要醫(yī)療保障，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也部分滿足了農(nóng)民的需要，符合絕大部分農(nóng)民的利益。首先，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年僅繳納10元，一旦罹患大病，最高補償可達到2－3千元。其次，各級政府對參保農(nóng)民進行了一定額度的補助。從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金；地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民的補助每年不低于人均10元；從2006年中央和地方財政對參保農(nóng)民的補助標準進一步提高，中央財政的補助標準由目前每人每年10元提高到20元，地方財政也相應(yīng)增加10元。從總體上看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對緩解“因病致貧、返貧”發(fā)揮了重要作用。根據(jù)陳迎春等對湖北省新型合作醫(yī)療制度緩解因病致貧、返貧效果的研究，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補償使20％的農(nóng)村家庭免予因支付住院費用而陷入貧困。

然而，在一些地區(qū)，農(nóng)民對合作醫(yī)療制度的支持并不充分。首先，農(nóng)民的參保意愿并不理想。據(jù)衛(wèi)生部此前對2960戶農(nóng)民的調(diào)查顯示，有1／3(897戶)不愿意參加合作醫(yī)療。陜西省旬邑縣原底鄉(xiāng)對301個農(nóng)戶的調(diào)查表明，56％的農(nóng)戶不愿參加合作醫(yī)療，只有36％的農(nóng)戶對合作醫(yī)療滿意或比較滿意，44％的農(nóng)戶愿意參加；浙江省農(nóng)調(diào)隊的抽樣調(diào)查和綜合分析顯示，當前在制度建設(shè)中還存在許多問題，首要問題是農(nóng)民對新型合作醫(yī)療的滿意率低(只有48％)，參保的積極性呈下降趨勢，27．11％的農(nóng)戶表示不一定或肯定不參加合作醫(yī)療。其次，農(nóng)民對新型合作醫(yī)療制度的支付意愿仍較低。在對浙江省參加新型合作醫(yī)療制度的試點縣和非試點縣共6681農(nóng)戶的人戶調(diào)查中，葉真等人通過支付意愿測試發(fā)現(xiàn)，已參加和尚未參加合作醫(yī)療的農(nóng)民的支付意愿均在每人每年20～25元的水平。張琳等人對內(nèi)蒙古自治區(qū)喀喇旗三個鄉(xiāng)290戶農(nóng)民的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對合作醫(yī)療的平均支付意愿水平大約為每人每年16元。毛正中通過典型抽樣的方式在云南、四川、貴州、安徽、甘肅、陜西、內(nèi)蒙和山西等8個省(自治區(qū))選擇了10個國家級貧困縣，對900戶農(nóng)民做了入戶調(diào)查，發(fā)現(xiàn)整個樣本人群對合作醫(yī)療的平均支付意愿僅為每人每年12．9元。相比之下，絕大部分農(nóng)戶每年在煙酒等可調(diào)節(jié)性支出上的花費都高于對新型合作醫(yī)療制度的支付意愿。

在政府加大支持力度后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度完全符合缺乏醫(yī)療保障的廣大農(nóng)民的利益，但卻未能獲得農(nóng)民的廣泛支持，問題是多方面的，一個非常重要的原因是農(nóng)民對新型合作醫(yī)療制度的穩(wěn)定連續(xù)性并不完全信任，由此與政府形成了非合作博弈的局面。

二、在政策難以穩(wěn)定連續(xù)預(yù)期下，農(nóng)民和不政府的博弈分析

對農(nóng)村居民的入戶調(diào)查顯示，相當大比例的農(nóng)民對合作醫(yī)療制度是否能夠長久、各項政策是否能真正兌現(xiàn)、合作醫(yī)療經(jīng)費是否會被挪用或者貪污、實施過程中的報銷范圍和額度是否因人而異等問題存在著不同程度的擔(dān)心。這種擔(dān)心有多種來源。首先，在舊合作醫(yī)療制度衰落之后，中國政府曾經(jīng)兩度試圖恢復(fù)合作醫(yī)療制度，但均不了了之，這使農(nóng)民對新型合作醫(yī)療制度能否堅持下去也半信半疑。其次，農(nóng)民群體大多數(shù)游離于權(quán)利中心之外，對現(xiàn)行政策構(gòu)不成太大的壓力，政府往往傾向于把有限的社會保障資源重點投向城市而非農(nóng)村，在政策的制定上出現(xiàn)了一些不協(xié)調(diào)，例如，中央政府有關(guān)部門曾經(jīng)把籌集合作醫(yī)療資金視為增加農(nóng)民負擔(dān)。此外，一些地方政府把推行合作醫(yī)療制度作為“形象工程”、 “政績工程”，以“運動”的方式提高短期參保率，增加了農(nóng)民對政府支持持久性的擔(dān)憂。

在對新型合作醫(yī)療制度可持續(xù)性預(yù)期較低的情況下，農(nóng)民在參保行為上更加追求短期收益，與政府展開了非合作博弈。首先，在決定是否參保時，存在較大程度的逆向選擇。盡管各級政府對每個參保者給予每年40元的補助，參保決定的做出卻是以個人繳納10元是否合算為基礎(chǔ)的。健康狀況良好的農(nóng)民對未來一年內(nèi)實際得到補助少于10元的預(yù)期較高，更傾向于放棄參保；而健康狀況較差，將花費較多醫(yī)療費用的農(nóng)民則更傾向于參保。這不僅削弱了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度風(fēng)險共濟的功能，而且增加了基金風(fēng)險。為了降低逆向選擇，政府面臨著放棄自愿參保原則的壓力，事實上學(xué)界也有實施強制參保的建議。其次，參保農(nóng)民會希望盡快得到補償，要求增大補助的受益面。為吸引農(nóng)民參保，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不得不考慮對小額費用提供補助。對小額費用的補助進一步降低了合作醫(yī)療抵御重大疾病風(fēng)險的作用，減少了對農(nóng)民主動、連續(xù)參保的吸引力。事實上，低籌資水平的合作醫(yī)療制度并不是處理小額疾病風(fēng)險的有效方式。一方面，小額費用的發(fā)生率較高，處理小額費用補助的管理成本過高；另一方面，小額費用往往具有較高的需求價格彈性，容易引發(fā)參保農(nóng)民的道德風(fēng)險，增加不必要的醫(yī)療開支；此外，小額費用的實際補助金額較少，報銷醫(yī)療費用所產(chǎn)生的機會成本可能會高于實際得到的補助。第三，農(nóng)民參與新型合作醫(yī)療制度建設(shè)的積極性會降低。農(nóng)民的積極監(jiān)督對制度的低成本健康運行是非常有利的，但這種監(jiān)督對個人并不是零成本的。比如，對濫用合作醫(yī)療基金行為的舉報在降低基金收支失衡風(fēng)險的同時增加了個人受到孤立、報復(fù)等風(fēng)險。在對新型合作醫(yī)療制度可持續(xù)性預(yù)期較低的情況下，農(nóng)民積極監(jiān)督的預(yù)期收益也較低，更容易選擇事不關(guān)己，高高掛起的態(tài)度，甚至可能參與到濫用基金的行列中。為了提高農(nóng)民監(jiān)督的積極性，政府就需要提高對監(jiān)督行為的獎勵，這增加了制度的額外開支。第四，對新型合作醫(yī)療制度可持續(xù)性預(yù)期較低也會降低農(nóng)民的支付意愿。一個難以持續(xù)、短期內(nèi)受益較低的制度如同一個劣質(zhì)產(chǎn)品，農(nóng)民不會對其支付較高的保費，這使得制度只能在低籌資水平和低保障水平下運行。事實上，全國各地試點縣趨向于根據(jù)醫(yī)療費用的額度和病種兩個條件界定大病范圍，很多地區(qū)的病種范圍通常很窄，費用報銷門檻較高，報銷比例較低。

三、在政策穩(wěn)定連續(xù)發(fā)展預(yù)期下，農(nóng)民和政府的博弈分析

在農(nóng)民對新型合作醫(yī)療政策能夠穩(wěn)定連續(xù)發(fā)展的預(yù)期較高情況下，農(nóng)民和政府的博弈將呈現(xiàn)出不同的狀況。以發(fā)生率為1％的大病為例分析，如果不看好新型合作醫(yī)療的可持續(xù)性，那么農(nóng)民從僅保大病的合作醫(yī)療中受益的心理預(yù)期僅為1％；但是從20年來看，至少受益一次的概率卻高達18％，而且獲得補助的金額超過了累積繳費。無論健康狀況多么良好的農(nóng)民對在10－20年的中長期內(nèi)患大病的預(yù)期也是比較高的，因此，他們也會傾向于參保。如果將政府的補助額度和醫(yī)療保險待遇水平與農(nóng)民的連續(xù)參保年數(shù)適當聯(lián)系，參保傾向?qū)⒋蟠筇岣?。更為重要的是，農(nóng)民對長遠大病保障收益的重視將使得新型合作醫(yī)療可以減少對小額費用的補助，這一方面降低了制度的管理成本，另一方面可以增加對大病的保障力度，提高制度對農(nóng)民的吸引力。新型合作醫(yī)療制度是目前大多數(shù)農(nóng)民唯一可行的醫(yī)療保障選擇，連續(xù)參保的年數(shù)越多，對制度的信任程度越高，農(nóng)民就越有監(jiān)督制度運行中的不正當行為的熱情。因此，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度穩(wěn)定連續(xù)的預(yù)期越高，它的可持續(xù)性就越高。事實上，朱玲注意到，在合作醫(yī)療制度越連續(xù)的地方，制度就越是可持續(xù)；反之，在合作醫(yī)療制度缺少連續(xù)性的地方，如今越發(fā)難以使制度可持續(xù)。

在制度穩(wěn)定連續(xù)的前提下，有限的合作醫(yī)療基金應(yīng)當優(yōu)先提供對大病的保障。首先，如上所述，制度本身已經(jīng)能夠和農(nóng)民形成合作博弈。其次，從保險經(jīng)濟學(xué)的角度看，對小額費用的補助是低效率的；多數(shù)情況下，農(nóng)民能夠成功應(yīng)對小額費用風(fēng)險。蔣遠勝和JoachimvonBraunLm注意到，中國農(nóng)民并非總是消極地去應(yīng)對疾病成本；相反，他們積極發(fā)揮家庭和“擴大的家庭”的作用，按照由低成本到高成本的順序采取各種非正式風(fēng)險應(yīng)對策略來減少疾病費用風(fēng)險的概率和損失，這些策略在很大程度上是非常有效的。第三，在基金優(yōu)先提供大病保障的情況下，可以適當提高保障力度，更有利于實現(xiàn)減少農(nóng)民因病致貧、返貧的政策初衷。

為了提高農(nóng)民對新型合作醫(yī)療制度可持續(xù)性的預(yù)期，創(chuàng)造農(nóng)民和政府合作博弈的局面，應(yīng)當及早對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行立法。由于合作醫(yī)療制度曾經(jīng)幾起幾落，新型合作醫(yī)療制度政出多門的狀況短期內(nèi)難以改變，農(nóng)民對國家的新型合作醫(yī)療政策是否會發(fā)生重大變更很不確定。其次，各級地方政府對新型合作醫(yī)療制度的財政資助優(yōu)先級別并不高，一旦發(fā)生拖欠行為，將嚴重影響農(nóng)民對制度前景的預(yù)期，降低制度的可持續(xù)性。因此，在中國社會法制化程度不斷加深的情況下，立法有利于各級政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度長效資助機制的形成，同時，立法彰顯了政府在建立完善的農(nóng)民新型合作醫(yī)療制度方面的決心，有利于農(nóng)民在博弈中選擇合作策略。目前尚未形成成熟的新型農(nóng)村合作醫(yī)療模式，這是立法工作的障礙，但并非難以逾越而且從另一方面看，立法能夠加快對新型農(nóng)村合作醫(yī)療模式的探索。當然，在立法之外，我們還要切實推進農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

四、結(jié)論

新型合作醫(yī)療的制度建設(shè)是一個需要在實踐中反復(fù)摸索的問題，目前還沒有成熟的模式。在制度實施過程中存在許多矛盾，這些矛盾有主次輕重之分，而且矛盾的解決也是有經(jīng)濟成本的。抓住主要矛盾，綱舉目張是多快好省地推進制度建設(shè)的有效方法；反之，在主次不分的情況下多管齊下，效果未必好。本文認為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是符合農(nóng)民利益的，增強農(nóng)民對政策穩(wěn)定連續(xù)的預(yù)期對制度的可持續(xù)性非常重要。本文建議，通過立法的方式明確各級政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中的責(zé)任，提高農(nóng)民對新型合作醫(yī)療的信任，促成農(nóng)民和制度之間的合作博弈。在此基礎(chǔ)上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)當將有限的資金優(yōu)先用于大病保障，并將政府對農(nóng)民的補助額度和農(nóng)民享受的醫(yī)療保障待遇與連續(xù)參保年數(shù)掛鉤。

[責(zé)任編輯：孫巍]