普通移民眼中的美國(guó)醫(yī)療制度

最近，中國(guó)衛(wèi)生主管部門(mén)認(rèn)為，歷時(shí)8年的醫(yī)療改革基本上沒(méi)有成功。下一步怎么走，成為熱門(mén)話(huà)題。一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療體系和制度，是非常復(fù)雜的系統(tǒng)。生活在美國(guó)醫(yī)療制度之下，我想從一個(gè)普通移民的視角談一些具體的感受和體會(huì)。

在我離開(kāi)中國(guó)的時(shí)候，中國(guó)的醫(yī)療改革還沒(méi)有開(kāi)始，從中國(guó)當(dāng)年的公費(fèi)醫(yī)療制度，突然面對(duì)美國(guó)的醫(yī)療狀況，先就嚇了一跳。典型的例子，是一個(gè)朋友突發(fā)急性闌尾炎，急送醫(yī)院開(kāi)刀。這是我在美國(guó)看到的第一個(gè)“案例”，留下很深的印象。首先是，住院時(shí)間非常短，入院馬上手術(shù)，手術(shù)之后只住了一天半就出院，恢復(fù)很快。其次是，接到第一張賬單，看到金額不大，你千萬(wàn)別高興，賬單不是一張，而是從不同單位陸續(xù)寄來(lái)。第三是，醫(yī)療費(fèi)最后加起來(lái)，在我眼里完全是天文數(shù)字。這個(gè)住了一天半醫(yī)院的普通闌尾炎手術(shù)，賬單是7000多美元。

當(dāng)時(shí)我剛到美國(guó)不久，從這個(gè)案例進(jìn)入，對(duì)美國(guó)醫(yī)療制度開(kāi)始有了最基本的概念。

一是病人住院時(shí)間短，是由美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定的。醫(yī)療時(shí)間無(wú)端加長(zhǎng)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就要支付額外費(fèi)用。因此，醫(yī)院和保險(xiǎn)公司雙方都雇用專(zhuān)家，嚴(yán)格商定醫(yī)療措施和時(shí)間，把醫(yī)療僅僅限定在“必要”范圍內(nèi)。病人得到“必要治療”的權(quán)益，由醫(yī)方的利益來(lái)保證，對(duì)“不必要治療”的限制，由保險(xiǎn)公司的利益來(lái)限制。

二是美國(guó)診所多，醫(yī)院少。它們的差別是設(shè)備有無(wú)或者多寡，住院一般都是醫(yī)院。醫(yī)院、診所都不“養(yǎng)”醫(yī)生。醫(yī)生和麻醉師、放射師等都是個(gè)體戶(hù)。他們只是在醫(yī)院、診所掛單，可以?huà)鞄讉€(gè)地方，隨叫隨到。所以，病人收賬單的時(shí)候，各收各的，五花八門(mén)。關(guān)鍵是，由于長(zhǎng)期市場(chǎng)機(jī)制的發(fā)展，醫(yī)院、醫(yī)生一般不會(huì)供不應(yīng)求。同時(shí)，美國(guó)醫(yī)、藥分家，診所也沒(méi)有自己的藥房。

醫(yī)生的規(guī)范職業(yè)教育、嚴(yán)格的行會(huì)制度、激烈的競(jìng)爭(zhēng)，維持了醫(yī)生的一流業(yè)務(wù)水平。后來(lái)，我們自己有了就醫(yī)和住院的經(jīng)驗(yàn)，住院完全是住賓館的感覺(jué)，環(huán)境好，護(hù)士照料周到專(zhuān)業(yè)，每天的菜譜和飯店一樣，不讓家屬插手任何事情。后來(lái)知道，那是醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果。反正食宿和醫(yī)療一樣，都是保險(xiǎn)公司付賬。朋友賬單給我們的教訓(xùn)，是必須購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，不能有僥幸心理。這是我們第一次接觸美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

美國(guó)的醫(yī)療制度，其實(shí)是公私結(jié)合的。退休老人有國(guó)家的基本免費(fèi)醫(yī)療照顧，這是“公益”的部分。市場(chǎng)機(jī)制的私有保險(xiǎn)業(yè)，主要是退休前的那一段。從理論上來(lái)說(shuō)，私有保險(xiǎn)制度也應(yīng)該是運(yùn)作良好的。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司是根據(jù)你開(kāi)始購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的年齡和健康狀況，來(lái)決定你每月支付的費(fèi)用。而且個(gè)人保費(fèi)除總體費(fèi)率增長(zhǎng)之外，不再增長(zhǎng)。就是說(shuō)，假如你年輕力壯20多歲開(kāi)始買(mǎi)保險(xiǎn)，每月只要幾十美元。這一輩子都是同樣費(fèi)率。漲價(jià)只是像每年的通貨膨脹那樣，漲一個(gè)比例。而假如你40歲才進(jìn)入保險(xiǎn)，你每個(gè)月可能要付200美元。也就是說(shuō)，同樣一個(gè)40歲的人，假如你是20歲開(kāi)始買(mǎi)保險(xiǎn)，和你40歲開(kāi)始買(mǎi)，每月交納的保費(fèi)相差非常大。所以有許多美國(guó)人在進(jìn)入老年時(shí)，會(huì)選擇繼續(xù)自己的私人保險(xiǎn)計(jì)劃，而不要公費(fèi)醫(yī)療。

健康保險(xiǎn)的投保有很多選擇，你可以買(mǎi)全保，就是醫(yī)、藥自己一點(diǎn)不出錢(qián)。這樣，每月保費(fèi)要高得多。多數(shù)人會(huì)選擇其他方式，就是自己付一個(gè)起點(diǎn)費(fèi)，例如，500美元或1000美元以下自己付，1000美元至10000美元之間，自己付20％，保險(xiǎn)支付80％，高于10000美元，全部由保險(xiǎn)支付。這樣，以自己承擔(dān)小病的部分責(zé)任，來(lái)降低每月的保險(xiǎn)費(fèi)。我的一個(gè)朋友，自己是牙醫(yī)，很重視投保，他在一場(chǎng)自己失誤的事故后高位截癱，保險(xiǎn)公司支付他此生的全部費(fèi)用，包括照顧他一生的家庭護(hù)理員的費(fèi)用。

所以，從理論上來(lái)說(shuō)，假如每個(gè)人都很好地規(guī)劃自己，很早開(kāi)始買(mǎi)保險(xiǎn)，一輩子的健康保險(xiǎn)費(fèi)用，并不是很大的負(fù)擔(dān)。還有很多工作單位支付雇員的全部或部分保險(xiǎn)費(fèi)。退休后，正好接上國(guó)家免費(fèi)的老年基本醫(yī)療照顧計(jì)劃。

盡管如此，美國(guó)的醫(yī)療制度仍然飽受指責(zé)。因?yàn)樵趯?shí)踐中，總有一部分人會(huì)抱僥幸心理不投保，這些人往往是窮人或新移民。美國(guó)是一個(gè)永遠(yuǎn)不缺窮人的國(guó)家，僅非法移民就有將近1000萬(wàn)人，近年平均每年合法移民在300萬(wàn)人以上，絕大多數(shù)是窮人。他們?cè)趺崔k？根據(jù)美國(guó)的法律，醫(yī)院必須對(duì)急癥病人不論身份、狀況先作救治。我自己有過(guò)急癥的經(jīng)歷。那個(gè)時(shí)候，他們并不知我有沒(méi)有保險(xiǎn)。假如我沒(méi)有保險(xiǎn)，一樣要救。對(duì)真正的窮人就醫(yī)，各地都有不同政策，政策也一直在調(diào)整中。例如現(xiàn)在，不論你的存款數(shù)額，只要年家庭收入少于一個(gè)金額，就享有政府的免費(fèi)醫(yī)療(當(dāng)然有相應(yīng)的生活救濟(jì))。美國(guó)窮人只要生活處于某個(gè)水平之下，都有相應(yīng)的州或者聯(lián)邦醫(yī)療福利計(jì)劃，享受免費(fèi)醫(yī)療。我的中國(guó)籍朋友在留學(xué)期間懷孕，沒(méi)有在美國(guó)交過(guò)稅，因?yàn)榉细F人標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)時(shí)享受非常好的產(chǎn)前檢查、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助、生產(chǎn)、產(chǎn)后母嬰保健，甚至奶粉、尿布都是免費(fèi)的。當(dāng)然，新移民普遍根據(jù)自己的習(xí)慣行事，有的急癥治了先逃掉再說(shuō)，也有人隱瞞收入。在美國(guó)，不論是否有保險(xiǎn)，急病、重病、事故，同樣得到救助治療。這是美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用昂貴的重要原因之一，大家普遍在為窮人，甚至大量來(lái)自外國(guó)的窮人分?jǐn)傎M(fèi)用。

美國(guó)始終沒(méi)有英國(guó)那樣的全民公費(fèi)醫(yī)療，這和美國(guó)人的傳統(tǒng)觀念是有關(guān)的。美國(guó)人很強(qiáng)調(diào)要對(duì)自己負(fù)責(zé)，它的傳統(tǒng)文化認(rèn)為，過(guò)分福利會(huì)養(yǎng)懶漢，全部國(guó)家負(fù)擔(dān)的醫(yī)療制度會(huì)浪費(fèi)無(wú)度。這種觀念和歐洲社會(huì)民主主義思想有很大差別。美國(guó)的鄰居加拿大，就是和英國(guó)類(lèi)似的制度。我的一個(gè)朋友移民到加拿大后，把自己的牙全部整修一遍，花了國(guó)家近萬(wàn)加元，自己可以一分錢(qián)不掏。相比我們?cè)诿绹?guó)看病跑醫(yī)院的謹(jǐn)慎，確實(shí)形成鮮明對(duì)照。美國(guó)人認(rèn)為，一旦國(guó)家全包，必定造成巨大的醫(yī)療浪費(fèi)，失去監(jiān)督和利益平衡，花國(guó)家公款，必定大手大腳，最后必然導(dǎo)致稅收高。加拿大的稅收確實(shí)非常高。美國(guó)人認(rèn)為，現(xiàn)行制度下，不會(huì)造成失控的浪費(fèi)，謹(jǐn)慎的福利制度是經(jīng)濟(jì)活力的重要來(lái)源，因?yàn)椴恍枰吒＠瞥鰜?lái)的高稅收。

我想，醫(yī)療制度只是一個(gè)子系統(tǒng)，它需要整體社會(huì)政策的支撐。美國(guó)醫(yī)療制度并不完美，可是它能夠長(zhǎng)期在正常運(yùn)作下逐步修補(bǔ)，基礎(chǔ)之一是法制的完善。因?yàn)椴徽撌轻t(yī)療欺詐還是保險(xiǎn)欺詐，都很容易發(fā)生。必須通過(guò)很強(qiáng)的法律手段，基本抑制這兩類(lèi)欺詐，才可能運(yùn)作下去。

我國(guó)的醫(yī)療改革無(wú)疑是難度極大的系統(tǒng)改革，有必要全面總結(jié)這些年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)借鑒外國(guó)在這方面的實(shí)踐，解決好醫(yī)改這個(gè)難題。

編后：

回味權(quán)威部門(mén)年前發(fā)布的“醫(yī)改不成功”結(jié)論，也許很少有人對(duì)這個(gè)結(jié)論感到吃驚。如果吃驚，也大多在于：你們才說(shuō)出來(lái)啊?中國(guó)人可都知道了!——老百姓或許還不能把醫(yī)改不成功的根源說(shuō)個(gè)一二三四，但已經(jīng)持續(xù)了數(shù)年的“看病貴”、“看病難”讓每一個(gè)人都深有同感，大家心里對(duì)幾年來(lái)醫(yī)改的成效早有了自己的判斷。

國(guó)情決定了我們?cè)趯W(xué)習(xí)借鑒的同時(shí)要走自己的道路。“摸著石頭過(guò)河”，我國(guó)20多年來(lái)的改革總體上是成功的，但是這并不意味著總體上的改革成功就可以忽視一些細(xì)節(jié)上的失誤。對(duì)一個(gè)涉及國(guó)計(jì)民生的改革方案進(jìn)行整體上的否定并公之于眾，還是很需要勇氣的。求真務(wù)實(shí)，也算是改革的一項(xiàng)成果吧!

在制訂新的方案時(shí)，是多問(wèn)問(wèn)那些看病的人們，還是閉門(mén)造車(chē)?缺乏公眾了解和認(rèn)可的方案從一開(kāi)始就面臨著不成功的危險(xiǎn)。人們期待著醫(yī)療體制新的改革方案能夠“從群眾中來(lái)，到群眾中去”

據(jù)《當(dāng)代健康報(bào)》

編輯／趙明建

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