從資金走向觀新型農村合作醫療問題

2006年1月26日公布的中央“一號文件”提出到2008年在全國農村基本普及合作醫療制度的目標。在今年的政府工作報告中提出了要加快新型農村合作醫療制度建設，把試點范圍擴大到全國40%的縣。在建設社會主義和諧社會的今天，這一措施體現了政府職能逐步向基礎設施建設和公共服務領域的轉變，體現了城市反哺農村的政策。

新型農村合作醫療制度在政府的推動下，建立和發展的速度如此之快，其中也出現了許多的問題。不同學者從不同的角度對其存在的問題進行了客觀的分析，并提出了相應的對策和解決的建議。其中楊團、唐娟等從制度設計的角度分析了在決策機制、政策理念和制度安排等方面存在的問題。國家衛生部副部長朱慶生、張國海、陸東從實際運作的角度指出了籌資、管理和執行中存在的問題。楊宜勇等則從制度比較的角度進行了分析，指出了其中存在的一些問題。本文主要從新型農村合作醫療制度的資金走向的角度來分析它存在的一些問題，并提出自己的一點建議。

一、資金籌集

2003年1月26日，國務院批轉了衛生部、財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見》，規定中央和地方財政每年向參加新型農村合作醫療的農民按人均10元提供補助資金，農民每人每年的繳費標準不應低于10元。2006年的政府工作報告中提出中央和地方財政的補貼標準由20元提高到40元，同時試點的范圍由原來的27%擴大到全國的40%的縣。

這里涉及到籌資的兩個層面：第一是中央和地方財政的補貼層面。由于今年補貼標準和范圍的提高，中央今年將增加支出42個億，同樣，地方財政的增加額度也是42個億。我國是一個地區發展極不平衡的國家，地方財政存在著很大的差異，經濟欠發達地區能否達到和實現這一投入標準是現在籌資層面存在的主要問題之一。同時由于我國大多數農村地區的集體經濟已趨于解體，這一籌資的渠道基本不會有能力對新型農村合作醫療提供資金支持。第二個層面就是農民個人的繳費。截至2005年6月，新型農村合作醫療制度覆蓋了全國2.25億農民，有1.63億農民參加了合作醫療，參與率為72.6%。農民的參與率需要進一步提高。貧困地區主要是籌資能力問題，由于貧困地區農民收入水平低，且增長緩慢，在其他消費支出不變的情況下，可用于醫療保障的部分占很小的比例；經濟發達地區，主要是籌資的意愿問題，由于制度推行與農民意愿之間缺少互動，導致了農民個人籌資的困難和不穩定，這兩方面的問題都是當前亟待解決的。同時在實際的工作中，出現了“老交少不交，有病交無病不交”的現象，一方面使得參與率難以提高，另一方面，也使新型農村合作醫療的資金出現了漏洞。

二、 資金管理

1.政府責任問題

建國后，在我國“一窮二白”的基礎上我們創建了農村合作醫療制度，并取得了舉世矚目的成就，到20世紀70年代，合作醫療制度達到了最高潮，全國農村合作醫療的覆蓋率達到了90%，1978年這一制度還被載入了憲法。

改革開放以后，合作醫療制度名存實亡，到1989年實行合作醫療的行政村下降到全國行政村的5%，到1996年，全國合作醫療的覆蓋率只有10%。這其中存在集體經濟組織解體、農民觀念落后、收入低、合作醫療技術和組織管理水平低等客觀原因。然而最重要的原因是政府在推動合作醫療中的逐漸缺位，沒有大力促成它的發展和繁榮。

新型農村合作醫療的資金管理，政府責任的正確定位，在其中扮演重要而合適的角色是必要的。如果政府積極推動，對資金進行有效管理，實現它的最大效用，合作醫療則能很好地發展，起到它對農民健康的保障作用；反之，則會使合作醫療頻繁起伏，甚至陷入困境。由此可見，政府是新型農村合作醫療制度實施中的關鍵角色，是決定新型農村合作醫療制度成敗的主要因素。

2.管理體制問題

新型農村合作醫療資金由誰管理，如何管理？這就引出了新型農村合作醫療制度的職能歸屬和管理體制的問題。目前學術界有三種不同的觀點：第一種觀點認為新型農村合作醫療制度屬于農村社會保障體系中社會保險的范疇，應當由勞動與社會保障部門主管，或牽頭組織管理，即勞動與社會保障部門主管模式。第二種觀點認為，新型農村合作醫療制度的現收現付的財務方式和醫療費用補償形式與養老、失業等其他保險不同，又與醫療供方聯系緊密，應當由衛生行政部門統一管理，即衛生部門主管模式。第三種觀點則認為，應當借鑒國外醫療保險的管理體制，實行政府調控下的醫療保險部門與衛生部門合作模式。

這三種模式在現行的試點單位中都有不同程度的采用，存在嚴重的責任不清、權責不明的問題。不同部門和單位相互之間很難協調，相互推諉，使得管理體制責任主體缺位。在很大程度上影響了新型農村合作醫療制度的行政效能和辦事效率，不能使資金得到有效的管理和使用，更不能很好地為農民服務。這是制度設計中存在的一個亟待完善的問題。

3.執行成本問題

由于我國實行層級節制的委托代理制，新型農村合作醫療制度的推廣需要地方政府的引導，資金實行縣(市)級統籌，因此需要很高的執行成本。一方面，使得資金管理的本身的行政成本很高，另一方面，由于地方政府的行政人員冗余，部門和單位之間沒有做好相關職能的有效定位，引發的組織管理成本上升也過高。這些問題在很大程度上侵蝕新型農村合作醫療資金的實際效用。

4.信任危機問題

新型農村合作醫療制度是保障農村健康的防護網，農村希望獲得保障，但大多數農民對參加合作醫療沒有積極性，重要的原因就是農民對政府的信任危機。現在的腐敗現象時有發生，合作醫療基金流失和挪用，缺乏資金的監管和制約機制，使得農民對資金管理的信任度不高，擔心交的錢進了別人的腰包，自己不能得到有效的保障。這也是資金管理上的漏洞導致農民參保積極性不高的表現。

三、 資金支出

1.補償水平問題

補償水平偏低是新型農村合作醫療制度中存在的突出問題。據有關部門統計：2000年，全國的實際補償水平不足30%，甚至一些地區不足20%，仍有70%～80%以上的醫療費用是由農民個人支付的。因為制度設計的本身為了防止經費透支，將報銷比例定的偏低，起付線設的偏高而封底線則設的過低，這些措施設計的本身是出于對經費控制的考慮。同時雖然中央和地方分別向參保農民補貼10元(2006年增加到20元，補貼的范圍也有所擴大)，但這些資金仍然不能滿足日益增長的醫療需求，所以不能解決補償水平偏低的問題。

2.報銷中存在的問題

由于我國政治體制本身存在的問題，人員冗余，行政效率偏低，使得醫療費用報銷過程中手續煩瑣，等待時間較長，許多應報銷的項目得不到報銷。與此同時，政府和農民的道德風險問題也時有發生。政府官員親屬通過關系，私報不合理醫藥費現象；農民多人共用一卡，擠占合作醫療資金現象，這些問題在報銷的實際運作過程中都時有發生。

四、 對策與建議

新型農村合作醫療制度是事關億萬農民的福祉，是建設和諧社會的重要一環。現在它的實施效果還不是太理想，因此我們要在制度實施中注意以下幾個方面的內容：首先要明確政府在新型農村合作醫療建設中的角色定位，保持積極支持的政策不變，始終如一地扶持這一制度的成長和發展。其次要保證資金的到位，保證資金籌集，積極拓寬資金籌集的渠道。加強資金的管理，逐步降低管理成本和運作風險。在資金支出方面，使資金有效使用，達到效用最大化，逐步提高補償率，避免道德風險的出現。第三，理順新型農村合作醫療制度的職能歸屬，實行合理的管理體制，將國家政策和地方實際相結合，發揮二者的積極性。

一項新的制度的誕生和發展，必然會出現很多的問題，新型農村合作醫療制度也不會例外。因此我們要積極探尋解決這些問題的途徑、措施和方法，這是擺在各級政府和各界人士面前不容回避的重大課題。

(華東理工大學社會與公共管理學院)