“天使”光環(huán)之下的陰影

前不久，國務(wù)院第四次廉政工作會議明確地把藥品購銷中的回扣問題，列為今年必須解決的、群眾反映強(qiáng)烈的三個(gè)問題之一。有關(guān)部門已將藥品和醫(yī)療器械中的回扣從“行風(fēng)問題”升格成“商業(yè)賄賂”。

醫(yī)療行業(yè)的“潛規(guī)則”

提起醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域近年來發(fā)生的“前腐后繼”案件和老百姓反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問題，人們自然聯(lián)想到該行業(yè)的商業(yè)賄賂問題。

醫(yī)療衛(wèi)生商業(yè)賄賂到底有多“黑”？

２００４年，重慶市檢察機(jī)關(guān)共辦理醫(yī)療系統(tǒng)職務(wù)犯罪案件６６件，涉案的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人７０多名，其中不乏學(xué)科帶頭人、博士生導(dǎo)師、享受國務(wù)院特殊津貼的專家學(xué)者……而這些被查處的案件，卻不過是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)商業(yè)賄賂現(xiàn)象的冰山一角。

醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)賄賂主要表現(xiàn)在，交易之外以回扣、促銷費(fèi)、宣傳費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、報(bào)銷各種費(fèi)用、提供境內(nèi)外旅游等各種名義直接或間接給付，或收受現(xiàn)金、實(shí)物和其他利益。作為行業(yè)“潛規(guī)則”，不同形式的商業(yè)賄賂已滲透到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)角落。一種藥品即使已經(jīng)通過了政府采購招標(biāo)，進(jìn)入網(wǎng)上采購目錄，還必須經(jīng)過醫(yī)院院長同意、藥劑科科長報(bào)計(jì)劃、藥事委員會審議、采購員（采購）、倉庫（入庫）、財(cái)務(wù)（結(jié)賬）等環(huán)節(jié)，才可能進(jìn)入醫(yī)院。為了打通這些關(guān)節(jié)，“醫(yī)藥代表”會分別給院長、分管院長、藥劑科長、財(cái)務(wù)科長、會計(jì)等人好處，按總量分成。進(jìn)入藥房后，藥品能不能獲得好的銷量全靠醫(yī)生開的處方來決定，如果供應(yīng)商沒有和醫(yī)生達(dá)成協(xié)議的話，很可能一顆藥也賣不出去。“醫(yī)藥代表”一般按照藥價(jià)的５％到１５％甚至更高的比例給醫(yī)生以處方回扣。為了核實(shí)每個(gè)醫(yī)生每月的開藥量，甚至還要給統(tǒng)計(jì)科統(tǒng)計(jì)員一定比例的回扣。

比藥品回扣更“黑”、更“隱蔽”的是醫(yī)療器械的回扣。銷售方往往按售價(jià)的２０％—４０％付給醫(yī)生回扣，常常一個(gè)手術(shù)做下來，僅器械這一項(xiàng)，醫(yī)生的回扣金額就可以拿數(shù)百元甚至數(shù)千元！

從國內(nèi)藥品生產(chǎn)情況看，一種藥品絕大部分成本不會超過１０元，只有１０％左右的藥品成本在３０元左右。但到了醫(yī)院，藥品的零售價(jià)動(dòng)輒幾十、幾百元。這其中，醫(yī)療的商業(yè)賄賂就是很重要的一個(gè)“抬價(jià)”因素。而這些“行賄成本”最終總是要算到藥價(jià)上，讓患者、國家和社會來“買單”。

據(jù)商務(wù)部最新測算，僅藥品行業(yè)，每年被商業(yè)賄賂侵吞的國家資產(chǎn)就約占全國醫(yī)藥行業(yè)全年利稅收入的１６％，達(dá)７．７２億元。患者為此承受著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，國家也為此支付巨大的財(cái)政稅收。

醫(yī)療商業(yè)賄賂為假冒偽劣藥品流向市場打開方便之門，一些質(zhì)次價(jià)高甚至假冒偽劣的藥品和醫(yī)療器械混跡于市，破壞了公平競爭，扭曲了市場機(jī)制的健康運(yùn)行。在扭曲的機(jī)制下形成了各種利益集團(tuán)，這種強(qiáng)大的利益集團(tuán)之間聯(lián)系千絲萬縷，使得醫(yī)療體制的改革步履維艱。部分醫(yī)務(wù)人員在得了不法企業(yè)的好處后，社會責(zé)任感減弱，道德淪喪，由患者利益的保護(hù)者變成了損害患者利益的幫兇。更有甚者，一些醫(yī)務(wù)人員為獲得回扣、提成，濫用某些藥品和高值耗材，既損害患者健康，又加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加劇了群眾“看病難看病貴”的問題。

商業(yè)賄賂已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不正之風(fēng)存在和蔓延的助推器，成為引發(fā)惡性醫(yī)療案件和事故的導(dǎo)火線，成為制造許多不良現(xiàn)象的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

商業(yè)賄賂為何難禁

現(xiàn)行醫(yī)療體制的缺陷。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)潛規(guī)則的多年衍生，折射出其背后的體制之困。持續(xù)２０多年的醫(yī)療體制改革的一個(gè)重要內(nèi)容就是讓醫(yī)院自負(fù)盈虧、自主創(chuàng)收、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療市場化。而在醫(yī)改之初卻并沒有及時(shí)建立起有利于醫(yī)院改革與發(fā)展的籌資機(jī)制，從而使醫(yī)院生存環(huán)境惡化。過度的市場化使醫(yī)院的公益屬性與市場化生存方式發(fā)生嚴(yán)重分裂。這種情況下，醫(yī)方要謀求生存和發(fā)展，極有可能利用信息不對稱和患者醫(yī)療需求剛性以及“以藥養(yǎng)醫(yī)”的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行誘導(dǎo)需求和權(quán)力尋租。加之政府財(cái)政投入減少和醫(yī)療資源分配不均，商業(yè)賄賂的發(fā)生幾乎是必然。

醫(yī)生（醫(yī)院）醫(yī)療處置權(quán)過大。在現(xiàn)行體制下，醫(yī)生（醫(yī)院）對如何安排治療、用藥和檢查，具有絕對權(quán)力。而在專業(yè)及其技術(shù)壁壘的限制下，外界很難對這種權(quán)力進(jìn)行約束和監(jiān)督。這使和醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)的各方都想利用這種權(quán)力，通過各種途徑勾結(jié)這種權(quán)力，使自己得到更多利益。回扣、大處方、大檢查、手術(shù)紅包等商業(yè)賄賂行為就是這種隱性權(quán)力腐敗的具體表現(xiàn)形式。

監(jiān)管缺位。在“管辦結(jié)合”的監(jiān)管體制下，主管行政部門既是公辦醫(yī)院的主辦者，又是監(jiān)管者，二者有著剪不斷、理還亂的利益關(guān)系。在這種“父子連裙”的體制下，當(dāng)監(jiān)管的力量與醫(yī)院內(nèi)在的逐利動(dòng)機(jī)相沖突時(shí)，監(jiān)督的效率總不盡如人意。而且由于政府“管辦結(jié)合”，履行職責(zé)難以到位，查處偏軟偏寬。目前多數(shù)醫(yī)療腐敗案件的查處，均來自主管行政部門以外其他監(jiān)督機(jī)構(gòu)和部門，但外界的監(jiān)督是非常有限的。一些企業(yè)采用送回扣的方式非法促銷、不正當(dāng)競爭，將藥品通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)開到患者手中去。于是藥廠之間的競爭就轉(zhuǎn)變?yōu)楦麽t(yī)藥公司給醫(yī)院回扣多少的競爭，醫(yī)生淪為藥品銷售員。

現(xiàn)行法律法規(guī)的漏洞。目前在我國現(xiàn)行法律中存在醫(yī)療行業(yè)商業(yè)賄賂規(guī)定的盲區(qū)。《藥品管理法》對商業(yè)賄賂的處罰規(guī)定也僅限于對實(shí)施商業(yè)賄賂的藥品企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以吊銷企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證，對接受商業(yè)賄賂的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可吊銷執(zhí)業(yè)證書。現(xiàn)行《刑法》對商業(yè)賄賂雖有規(guī)定，但沒有明確將醫(yī)生納入賄賂犯罪的主體，導(dǎo)致“刑不上醫(yī)生”。目前司法機(jī)關(guān)查辦的絕大多數(shù)引起震動(dòng)的窩案、串案中，除了對醫(yī)院院長等領(lǐng)導(dǎo)干部追究刑事責(zé)任外，對醫(yī)生的處理只是追繳其回扣了事，問題再嚴(yán)重，也只能給個(gè)紀(jì)律處分。司法實(shí)踐中還尚無以受賄罪對醫(yī)生收受“藥品回扣”行為進(jìn)行刑事處罰的判例。手握處方大權(quán)，收受回扣、紅包又不存在風(fēng)險(xiǎn)，必將刺激更多的醫(yī)務(wù)工作者肆無忌憚地伸出黑手。

多管齊下標(biāo)本兼治

構(gòu)建預(yù)防商業(yè)賄賂的道德防線。在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)大力開展反腐倡廉教育和“八榮八恥”教育，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廉政文化建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。利用正反兩方面典型開展示范和警示教育，使廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者增強(qiáng)拒腐防變能力。

改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。構(gòu)建良好的醫(yī)療體制，減少醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的商業(yè)賄賂行為應(yīng)把握好這樣幾點(diǎn)：一是堅(jiān)持醫(yī)療的公益性和政府主導(dǎo)作用，在此基礎(chǔ)上引入市場競爭，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，從而減弱醫(yī)院和醫(yī)生逐利的動(dòng)機(jī)；二是控制醫(yī)生手中隱性的權(quán)力，降低其逐利的動(dòng)機(jī)和“尋租”的機(jī)會。為此，要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立醫(yī)師處方評價(jià)制度，評估用藥的科學(xué)性和費(fèi)用的合理性，以遏制醫(yī)生在利益驅(qū)動(dòng)下濫用藥品。三是改革醫(yī)藥合一體制，實(shí)行醫(yī)藥分家制度，同時(shí)建立合理的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)患者病情合理用藥。切斷醫(yī)生和藥品銷售人員之間的利益聯(lián)系渠道，從根本上杜絕醫(yī)生開大處方、拿藥品回扣現(xiàn)象。

改變監(jiān)督方式。要改變對醫(yī)院、醫(yī)生的監(jiān)督僅限于衛(wèi)生行政部門自上而下的“線狀監(jiān)督”狀況，構(gòu)建全社會各個(gè)部門、各方人士普遍參與的“網(wǎng)狀監(jiān)督”。要全面實(shí)行院務(wù)公開制度，完善醫(yī)療服務(wù)信息公開制度，及時(shí)向社會公開醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)流程。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常經(jīng)營活動(dòng)中發(fā)生的折扣、讓利和優(yōu)惠等，納入單位財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算，接受監(jiān)督。尤其要對醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)干部、科室負(fù)責(zé)人和重要崗位的工作人員加強(qiáng)監(jiān)督管理。

嚴(yán)厲查處醫(yī)療衛(wèi)生商業(yè)賄賂案件。將商業(yè)賄賂的主體擴(kuò)大到公司、企業(yè)以外的醫(yī)院等其他單位的工作人員，明確將醫(yī)生吃回扣、提成等行為列入刑事責(zé)任追究的范圍。不僅要對醫(yī)務(wù)界存在的受賄行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，還要采取有效措施防范“腐敗病毒”侵蝕醫(yī)務(wù)人員，對用金錢等不正當(dāng)手段將醫(yī)務(wù)人員“拉下水”的醫(yī)藥企業(yè)也要重處。同時(shí)，加快社會信用體系建設(shè)，對行賄企業(yè)建立“黑名單”制度，規(guī)定在一定時(shí)間內(nèi)取消其參加招投標(biāo)資格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采購和使用其產(chǎn)品。

（作者單位：中共重慶市紀(jì)委監(jiān)察綜合室）