眩暈辨治概況

中圖分類號：R255.3 R544.1 文獻標識碼：A 文章編號：1672—1349(2007)04—0338—02

祖國醫學之眩暈，西醫多屬椎一基底動脈供血不足(VBI)，是由腦動脈硬化、血黏度增高、頸椎病椎動脈受壓等多種因素引起椎一基底動脈管腔變窄、血液流動速度緩慢，導致供血區域腦干、小腦、間腦、枕葉、顳葉等各組織一過性局灶性神經功能障礙，以頭暈、目眩、頭痛等為主癥，臨床多見于中老年病人，中醫藥可根據病人不同表現固本培元治療，減少眩暈的復發。現將近年來補益肝腎法治療VBI性眩暈的文獻報道綜述如下。

1 祖國醫學對眩暈的認識

眩暈的病因，《內經》對此已有詳細論述，如《靈樞·大惑論》日：“邪中于項，因逢其身之虛……入于腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣。”認為外風入腦導致眩暈；《素問·至真要大論》日：“諸風掉眩，皆屬于肝。”揭示了肝腎虧虛，風陽上擾致眩的發病機理。此外，尚有“上氣不足，腦為之不滿”“髓海不足”等原因所造成的頭暈目眩。《內經》首開因風、因虛致眩的先河。漢·張仲景承《內經》之旨分別從外感、內傷兩方面闡述眩暈證治，《金貴要略》更有“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”(“痰飲咳嗽病”)，“諸肢節疼痛，身體厄贏，腳腫如脫，頭眩，短氣……”(“中風歷節病篇”)等關于痰飲、水濕導致眩暈的證治，補出《內經》之未備。張景岳指出，“眩暈一證，虛者居其八九，而偏火、兼痰者不過十中一二耳”，強調了無虛不作眩”，在治療上認為“當以治虛”為主。清-陳修園較全面地總結了前人論述眩暈病因病機的各種觀點，并將其概括為風、火、痰、虛四方面，主張依虛實不同進行辨證論治。認為眩暈與肝腎關系最為密切當屬清代潘楫《醫燈續焰》云：“眩暈者，多屬諸風，又不獨一風也，有因火者，有因痰者，有因于死血者……”近代醫家認為，外風侵襲，必引動內風，內風作亂，必感召外風，是風生木，肝屬木同氣相求而致。臨床所見內風致病固多，但內外合病者亦不少。內外相合則外風有所附，內風有所助，合而為病。足見眩暈一證，非皆屬肝，其見肝證雖多，然與五臟六腑均有密切關系，其病機復雜，病情多變，有虛有實，虛實夾雜，臨癥不可拘泥。現代醫家在總結前人觀點基礎上，對眩暈的病因病機及辨證論治有了進一步的認識。毛書琴^[1]認為本病乃癖阻腦絡、腦竅，致氣血不暢，氣虛是促成血癖的條件，氣虛血瘀是主要病機。黃業芳^[2]認為VBI性眩暈的中醫辨證應著重從痰飲、瘀血方面考慮，王國華等^[3]認為本病在于瘀阻于內，絡脈不通，清竅失養。崔俐玲^[4]認為眩暈的成因與中老年人臟腑功能減退、多臟受損、陰陽病虛、多痰、多瘀、多風的病理變化有關，其中尤以脾’腎虛衰為主，先天之’腎漸衰，精血虧損，肝腎陰液不足，筋骨軟弱，無以充髓海，后天脾運不健，聚濕成痰，血運無力而瘀血內停，遇外因誘發，陰不斂陽則虛陽浮越，化風或痰瘀上擾巔頂，癖阻腦絡，為發病之機要，肝腎不足，脾失健運，痰瘀阻絡，清陽不升，腦失所養是其病理特征。在辨證論治上亦有不同見解，劉步先^[5]將本病分為風陽上擾、肝腎不足、痰濕阻逆3型；李榮^[6]總結為7型：氣虛下陷、痰濕中阻、風陽上擾、氣血虛弱、血虛氣逆、肝陽上亢、昏厥等；石煒^[7]分為肝陽上亢、肝腎陰虧、氣血虧虛、痰濁中阻等4型。

2 病因病機分析

中醫學認為，眩暈的病位在腦，與肝、脾、腎三臟有關，前人指出“諸風掉眩，皆屬于肝”“無風不作眩”“無痰不作眩”“無虛不作眩”“髓海不足”“上氣不足”等致眩學說，眩暈的發病與年齡、體質、情志、環境、飲食、勞倦等因素有關，其病機無非是清竅失養和清竅被擾，病性為本虛標實，本虛以肝腎虧虛為主，標實以風、痰、瘀為主。

2.1 肝腎虧虛是致眩暈之本 中醫認為雖然引起眩暈的病因有多個方面，但其病機主要以肝腎虧虛為本，由于肝腎虧虛，陰不制陽，肝陽上亢，陽化風動，腦竅受擾發為眩暈，臨床上表現“因虛致實”的病證。其次，眩暈常在40歲以后發病，以中老年人為多見。中醫認為40歲以后人體臟腑功能開始衰退，氣血虛衰，且隨年齡增加而氣血虛衰愈甚，正如《靈樞·天年》中所說的“人年四十，而陰氣自半……”。此外，腎藏精，生髓充腦，腦為髓海，精足則髓充，腎精虧虛，則髓海失養；發為眩暈，《醫學從眾錄·眩暈》：“腎主藏精，精虛者腦海空而頭重……乙癸同源，治腎之所以治肝，治肝及所以熄風……”明確指出眩暈癥治以肝腎為本。

2.2 風、痰、瘀是致眩暈之標痰瘀是臟腑功能失調，氣血津液代謝紊亂的病理產物，其形成多與以下因素有關。①飲食太過：過食煎炸油脂，膏粱厚味，或過食甘甜，損傷脾胃，致使脾胃運化失常，清濁不運，濕濁內生，或濕熱熏蒸，或津液停留而成痰，痰濁留于血脈，血行不利而成瘀。②情志刺激：情志不遂，致使肝膽疏泄失常，氣機郁結，肝木乘脾土則升降失司，清濁難分，膽氣郁遏，則精計不暢，脂濁難化，可導致脂質代謝紊亂，化為痰濁瘀血。③年老體弱：年老體弱之人，臟腑功能虛損，精氣虧虛，陰精虛少，虛火內灼，煉津成痰，熬血為脂，易成血瘀，痰瘀交阻，上擾清竅，腦竅失養發為眩暈。

3 辨證論治

VBI性眩暈的病機主要是虛、痰、瘀，肝腎虧虛為其始發因素。痰瘀影響臟腑，導致臟腑功能失調，氣血運行不暢；痰瘀作為病理產物一旦形成，又往往貫穿于整個病程之中，故治療以補肝腎為其本，同時化痰降濁，活血祛瘀治其標。劉步先^[5]將本病分為3型：①風陽上擾型，治以熄風潛陽，藥用天麻、鉤藤、橘皮、竹茹、獲等、石決明、龍齒；②痰濕阻逆型，治以健脾化痰，藥用半夏白術天麻湯加減；③肝腎不足型，治以滋陰熄風，藥用女貞子、石解、菊花、天麻、何首烏、牛膝、珍珠母等。李榮^[6]總結為7型：①氣虛上陷型，用補中益氣湯加積殼、五味子等；②痰濁中阻型，用溫膽湯加味或指迷獲菩丸；③風陽上擾型，用熄風活血湯；④氣血虛弱型，用黃茂桂枝五物湯加減；⑤血虛氣逆型，用生地、丹皮、天麻等；⑥肝陽上亢型，用祀菊地黃丸、鎮肝熄風湯化裁；⑦昏厥型，用河車大造丸化裁。余勝利^[8]將其分為2型論治：①肝陽上亢型，用天麻鉤藤飲化裁；②氣虛痰癖型，用補中益氣湯化裁。王維開^[9]分為3型：①心氣不足型，用補中益氣湯加減；②經絡阻滯型，用鐲痹湯加減；③氣虛不運型，用補中益氣湯與鐲痹湯合方加味。

4 治法方藥探討

郭天彝^[10]以益氣活血為主，參以化痰鎮潛法治療，方用黃芪、首烏、益母草、川芎、當歸、地龍、赤芍、葛根、牛膝、半夏、茯苓、龍骨、牡蠣，隨證加減，治療26例，顯效18例。王書鴻等^[11]用黃芪、丹參、當歸、川芎、紅花、赤芍、羌活，加減治療37例，近期痊愈20例。閻豐書等^[12]用茯苓澤瀉湯加味，眩暈癥狀控制以后，分別治療原發病，共55例，總有效率為l00％。叢法滋^[13]用六味眩暈湯(明天麻、生石決明、白蒺藜、川郁金、法半夏、桑寄生)加減治療。楊末雄^[14]以青蒿鱉甲湯加味治療73例，有效68例。吳世貴^[15]用鹿角膠、土鱉蟲、甲珠、紅花、葛根、山藥、獨活、烏梢蛇共研細末，連服30 d為l療程，治療54例，總有效率100％王易虎等^[16]用頸痛寧沖劑(黃芪、當歸、川芎、赤芍、丹參、紅花、桃仁、葛根、細辛、地龍、甘草)治療102例，總有率為96.1％，并設對照組，兩組療效有統計學意義。楊篤權等^[17]用定眩湯治療60例，58例有效，藥用天麻、半夏、全竭、僵蠶各9g，白芍、夜交藤各24 g，鉤藤20 g，茯苓15 g，丹參30g。黃業芳^[18]用化痰活血益腦方：茯苓30 g，澤瀉20 g，枳實、蒺藜、枸杞子、鉤藤、姜半夏各15 g，川芎、陳皮、全蝎各6 g，羚羊角骨(先煎)、天麻(先煎)、姜竹茹、白術各12 g，白芷10 g，鹿角膠(沖服)12 g，治療45例，總有效率95.5％。邢瑞林^[19]用定眩湯(天麻、桃仁、赤芍、法半夏各10 g，生龍骨、生龍牡各20 g，川芎6 g，葛根12 g)加減治療32例，2個療程后，治愈18例，顯效8例，好轉3例，無效3例。王子平等_2…用通脈定眩湯(雞血藤、葛根、鉤藤、枸杞子、沙苑子、澤瀉等)加減，并沒對照組，臨床有效率達97.5％，且療效鞏同。尹國有^[21]。用加味澤瀉散(白術24 g、澤瀉、川芎、自芍、丹參各15 g)治療56例，總有效率91％，與對照組相比有統計學意義(P＜0.05)。李義輝^[22]用補陽還五湯加昧(黃芪、桂枝、桃仁、紅花、川芎、當歸、土元、地龍、雞血藤)觀察治療前后血液流變學、血脂的變化，臨床療效較好。

5 展 望

本病的病因病機概括為風、痰、瘀、虛。基本一致的觀點是肝腎不足、氣血虧虛；發作時以風痰上擾為標，病變過程中常有瘀血并存。痰瘀影響臟腑，導致臟腑功能失調，氣血運行不暢；痰瘀作為病理產物一旦形成，又往往貫穿于整個病程之中，故治療以補肝腎為其本，同時化痰降濁，活血祛瘀治其標，臨證中應按照“求因治本”，辨病與辨證相結合的原則處方論治。中醫中藥治療本病，方法多樣，驗方經方較多，無論哪種方法，有效率多在90％，可見中醫藥治療本病療效肯定。同時亦存在一些問題，如缺乏統一的療效評定標準以及嚴格的科研設計，難以比較療效優劣，總結的資料缺乏說服力。在臨床研究中應進一步改進。

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作者簡介：劉濤，現工作于山東省濰坊市中醫院(郵編：261041)；宋建新、蘇秀貞，工作于山東省濰坊市中醫院。

(本文編輯 郭懷印)