急性右室心肌梗死６６例診治體會

中圖分類號：R542.2 R256.2 文獻標識碼：C 文章編號：1672—1349(2007)04—0358—01

急性心肌梗死是當前危及人類生命的重要疾病之一，右室心肌梗死由于在心電圖診斷、臨床表現及治療原則上都有其不同于左室心肌梗死的特殊性，部分治療策略同左室梗死甚至完全相反。因此，準確及時地診治右室梗死對病人的預后極為重要。我院從1996年1月—2005年12月共收治急性右室心肌梗死病人66例，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共人選66例病人，其中男52例，女14例；年齡33歲～76歲，平均55歲；并發于下壁心肌梗死48例，下壁＋后壁12例，廣泛前壁6例；典型胸痛者4|6例，無胸痛者20例；消化不良、惡心、嘔吐者23例，休克、低血壓者12例，頸靜脈充盈、肝大、水腫者46例，合并左心衰竭者6例；室性早搏52例，室性心動過速、心室顫動4例，竇性心動過緩28例；I度～Ⅱ度房室傳導阻滯16例，Ⅲ度房室傳導阻滯5例；心電圖：(V_3R～V_5RST段抬高(1mm～4 mm)56例，其余10例ST不抬高者QRS波群呈QS型。所有病人心肌酶肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK－MB)均升高，超聲心動圖右室內經≥25 mm者38例。

1.2 治療方法 除給予急性心肌梗死溶栓、抗凝等治療外，予擴容治療，每日總輸液量2500 mL～5000 mL，根據雙肺啰音、心率的變化、血壓情況確定輸液的量和速度。補液后血壓不升予多巴胺升壓，房室傳導阻滯給予阿托品、異丙腎上腺素及地塞米松等藥物或安裝臨時、永久心臟起搏器治療。

2 結 果

66例中，治愈61例，5例死亡，其中3例死于心室顫動，2例死于泵衰竭。

3 討 論

3.1 臨床表現 除心肌梗死的一般表現外，主要有右室功能不全及左心排出量不足的體征，包括四肢厥冷、低血壓、頸靜脈怒張、心率緩慢、三尖瓣反流性雜音、奇脈、右室第3心音和第4心音。下壁心肌梗死時低血壓、無肺部啰音和頸靜脈壓升高的臨床三聯征是右室梗死的特征性表現。有些表現在容量減少時容易被掩蓋，而在擴容后變得明顯。

3.2 診斷 典型的右室心肌梗死根據臨床表現、心肌酶及特異心電圖改變診斷并不困難。心電圖是診斷右室心肌梗死的主要可靠手段。多數學者提出右室梗死的心電圖診斷標準為^[1]：①合并于急性下壁或正后壁心肌梗死。②1個或多個右胸導聯ST抬高≥1mm。在下壁和正后壁心肌梗死病人，右胸導聯(V_3R～V_6R)ST段抬高≥l mm是診斷右室梗死的較可靠指標，其敏感性和特異性均在90％左右^[2]。本組66例病人中合并下壁心肌梗死60例(91％)，右胸導聯ST抬高56例(85％)。另外，ST段抬高Ⅲ導＞Ⅱ導對右室梗死的診斷亦有重要價值，其敏感性為90％，特異性為83％，準確性為85％^[3]。還有學者認為^[4]：V₂導聯ST段壓低與aVF導聯ST段抬高的比值≤50％也可作為右室梗死的診斷標準。

3.3 治療 由于右室梗死具有自身的病理生理、解剖、臨床各方面的特點，因此決定了其治療上與單純左室梗死的不同。其治療原則包括早期維持右心室前負荷、降低后負荷；增加右心室收縮力和早期再灌注，避免使用影響前負荷的藥物如硝酸酯和利尿劑。主要措施有：①擴容即快速輸注膠體液，提高左心室充盈壓和心排血量，擴容有效的指標為尿量增多。可選用低分子右旋糖酐、706代血漿、生理鹽水和人血清白蛋白。本組病人心肌梗死首日最大補液量達5500 mL，血壓才逐漸平穩，尿量增多。②正性肌力藥物的應用：如果擴容后，心排血量沒有相應的增加，血壓仍低，則必須選用正性肌力藥物，首選多巴胺，它可增加心排血量而不增加肺毛細血管鍥細血管楔壓。③避免使用減輕心臟容量負荷的藥物，如利尿劑、硝酸酯及嗎啡，如需止痛，可選用非麻醉類藥物強痛定等。④溶栓和抗凝治療：同一般心肌梗死治療。⑤并發癥治療：嚴重的心動過緩，可用阿托品糾正，必要時安裝心臟起搏器治療。本組66例病人中有3例安裝臨時心臟起搏器，其中1例前壁合并右室心肌梗死病人安裝了永久心臟起搏器。治療過程中如能進行血流動力學監測，保持右室充盈壓1.33 kPa～1.86 kPa(10 mmHg～14 mmHg)，肺毛細血管壓＜2.4 kPa(18 mmHg)則可達最佳治療效果。

總之，右室梗死的診斷及治療有其特殊性，臨床醫師應予以重視，根據臨床表現及輔助檢查進行綜合分析，減少右室梗死的誤診及漏診，給予正確的積極治療，以提高梗死后的生存率，改善預后。

參考文獻：

[1] Chou TC．Electrocardiography in clinical practice[M]．Philadelphia：WB Sounders Company，1991：132．

[2] 邵耕．現代冠心病[M]．北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1994：416．

[3] 姚建東．急性心肌梗死合并右室梗死22例心電圖分析[J]．天津醫科大學學報，2002，8(1)：122—123．

[4] 王麗慧，吳樹燕．現代心血管疾病診療手冊[M]．北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1998：160—161．

作者簡介：王輝宇(1969—)，男，畢業于河南省新鄉醫學院，主治醫師，現工作于河南省三門峽市_中心醫院(郵編：472000)；趙光煊，工作于河南省三門峽市中心醫院。

(本文編輯 郭懷印)