心跳呼吸驟停病人成功復(fù)蘇的相關(guān)因素分析

中圖分類號：R541.8 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1672—1349(2007)04—0362—02

心跳呼吸驟停是臨床上經(jīng)常遇到的最緊急的危重癥情況，具有病死率高、致殘率高、復(fù)蘇成功率低的特點(diǎn)。有關(guān)資料研究顯示：院內(nèi)復(fù)蘇搶救的成功率僅有12％～40％，院外的復(fù)蘇成功率更低，只有4％。因此，探討影響心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素，提高心肺復(fù)蘇成功率顯得非常必要。本文回顧性分析了我院2003年1月—2006年4月成功復(fù)蘇的13例各種原因所致呼吸心跳驟停病人，探討影響心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料13例病人中，男11例，女2例，年齡8歲～78歲(43歲±8.9歲)。病因包括冠心病、急性心肌梗死8例，慢性格林－巴利氏綜合征l例，電擊傷1例，糖尿病、酮癥酸中毒1例，慢性肺源性心臟病、心力衰竭1例，外科疝氣術(shù)后心跳呼吸驟停1例。

1.2 搶救措施遵照2000年國際心肺復(fù)蘇指南和急診心血管指南，13例病人在醫(yī)護(hù)人員第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)為心跳呼吸驟停時(shí)，首先心前區(qū)叩擊1次或2次，無反應(yīng)開始胸外按壓。同時(shí)開放呼吸道，緊急準(zhǔn)備除顫，除顫儀到達(dá)后首先實(shí)施盲目電除顫(1～2)次，電量(200～360)WJ，有2例病人在第1次除顫中恢復(fù)為自主心律。胸外按壓的同時(shí)，緊急行氣管插管，實(shí)施人工機(jī)械通氣。建立中心靜脈通路，開始靜脈注射。腎上腺素、阿托品等藥物，(3～5)min病人1次。對隨著復(fù)蘇時(shí)間延長，自主循環(huán)尚未建立的病人，腎上腺素按標(biāo)準(zhǔn)劑量使用即每次0.5mg～1mg，最多使用2次無效時(shí)，即采用遞增劑量使用，每次遞增(1～2)mg，最大單次用量4 mg。13例病人住院期間心跳驟停9例10次。院外停跳4例，其中電擊傷1例，急性心肌梗死3例。在院外的3例急性心肌梗死病人中，門診就診中發(fā)生驟停1例，余2例發(fā)生在家中。1例入院復(fù)蘇中發(fā)現(xiàn)竇性停搏、緩慢室性異搏心律，緊急床旁植入臨時(shí)起搏器。13例病人心跳驟停到開始復(fù)蘇時(shí)間(1～25)min，平均5.2 min。胸外按壓到自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間(8～70)min，平均19 min。在復(fù)蘇中全部使用了電擊除顫，除顫次數(shù)(1～12)次，平均3次，電量(200～360)WJ，從復(fù)蘇開始到除顫時(shí)間(2～9)min，平均4.4 min。9例病人進(jìn)行了氣管插管，呼吸機(jī)支持通氣，機(jī)械通氣最短時(shí)間50 min，最長達(dá)104 d。復(fù)蘇中使用。腎上腺素劑量(3～28)mg，復(fù)蘇到開始使用大劑量腎上腺素時(shí)間(6～8)min。13例病人中按壓直接恢復(fù)自主循環(huán)者2例次。復(fù)蘇中除。腎上腺素外均合并使用了阿托品，部分病人根據(jù)病情合并使用了利多卡因、胺碘酮、地塞米松、碳酸氫鈉、異丙腎上腺素、多巴胺、間羥胺等藥物。

2 結(jié) 果

13例病人經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救，在不同時(shí)間均建立了自主循環(huán)。生存最終出院者6例(46％)，其中心肌梗死5例，糖尿病、酮癥酸中毒1例，其余的7例病人中，復(fù)蘇成功后自主循環(huán)維持時(shí)間最短約15 min左右，是1例疝氣術(shù)后約4 h突發(fā)不明原因心跳呼吸驟停的8歲病人。3例急性心肌梗死病人在復(fù)蘇中雖能恢復(fù)自主循環(huán)，但不能維持，均在復(fù)蘇約1 h左右放棄搶救死亡。慢性肺源性心臟病病人經(jīng)過約30 min的復(fù)蘇搶救建立了自主循環(huán)，約4 h后恢復(fù)了自主呼吸，但不能維持有效的呼吸功能，仍給予呼吸機(jī)支持。3 d后因昏迷腦功能未能恢復(fù)家屬放棄搶救死亡。電擊傷病人經(jīng)約20 rain的復(fù)蘇搶救建立了自主循環(huán)，3 d后恢復(fù)自主呼吸，1周后撤離呼吸機(jī)，病人呈植物狀態(tài)，治療1個(gè)月后回家。格林－巴利氏綜合征病人經(jīng)約70 min搶救恢復(fù)自主循環(huán)，3 h后恢復(fù)自主呼吸并意識逐漸轉(zhuǎn)清，且未發(fā)現(xiàn)有腦功能受損、肢體功能障礙等。但因原發(fā)病致呼吸功能不全持續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣達(dá)104 d，最終因肺部感染、血糖升高死亡。

3 討 論

心跳呼吸驟停病人的復(fù)蘇搶救是臨床上經(jīng)常遇到的問題，能否在較短時(shí)間使心跳復(fù)蘇，自主循環(huán)建立是復(fù)蘇早期首要達(dá)到的目標(biāo)。但能否成功地做到這一點(diǎn)取決于諸多方面的因素。根據(jù)13例病人的成功搶救經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為能否早期建立自主循環(huán)，取得復(fù)蘇成功，病人最終痊愈出院，與以下多方面的因素相關(guān)：

3.1 心跳呼吸驟停到開始復(fù)蘇的時(shí)間是建立自主循環(huán)最主要的決定因素之一 國內(nèi)何新華等^[1]研究，發(fā)現(xiàn)，成功復(fù)蘇組和存活出院組的驟停時(shí)問明顯短于失敗組，說明在越短的時(shí)間內(nèi)開始復(fù)蘇，效果越好。譚曉紅等^[2]報(bào)告5例全部麻醉術(shù)中出現(xiàn)心跳呼吸驟停的病人，因停跳即刻就采取復(fù)蘇措施，5例全部復(fù)蘇成功。均說明驟停時(shí)間長短對復(fù)蘇成功率的影響。本組13例病人發(fā)生心跳呼吸驟停14次，驟停到開始復(fù)蘇時(shí)間平均5.2min，復(fù)蘇成功出院的5例急性心肌梗死病人及1例糖尿病、酮癥酸中毒病人，從驟停到開始復(fù)蘇平均時(shí)間更短(平均2.7min)，未超過3 min，自主循環(huán)在10 min左右(平均12.6 min)建立。驟停到開始復(fù)蘇之間擱延的時(shí)間越短，不僅自主循環(huán)建立的越快，病人最終的生存率也高。說明復(fù)蘇開始的時(shí)間不僅決定病人能否及時(shí)建立自主循環(huán)．也決定病人的最終預(yù)后。

3.2 盡早實(shí)施電擊除顫也是建立自主循環(huán)必不可少的條件心室顫動是心跳呼吸驟停最常見的表現(xiàn)形式，約占到60％左右，而終止室顫最有效的方法就是電除顫。有研究認(rèn)為若能在心跳呼吸驟停發(fā)生后(6～10)min內(nèi)行電擊除顫，同時(shí)，再采取其他復(fù)蘇措施，則可以提高心肺復(fù)蘇的成功率。且除顫的時(shí)機(jī)選擇越早越好，每延遲1min除顫，復(fù)蘇成功率將下降7％～10％^[3]，因此，指南中指出應(yīng)盡早實(shí)施電擊除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律。本組13例病人均進(jìn)行了電擊除顫。首次除顫均在開始復(fù)蘇后的10min內(nèi)予以實(shí)施(平均4.5 min)。6例最終出院病人從復(fù)蘇到除顫更短，均在8min以內(nèi)實(shí)施(平均3.4 min)。其中，3例病人直接進(jìn)行胸外按壓，在(2～8)min之內(nèi)首次實(shí)施電擊除顫即復(fù)蘇成功，而未實(shí)施氣管插管等措施，說明實(shí)施除顫越早越容易恢復(fù)自主循環(huán)。

3.3 驟停發(fā)生后首先應(yīng)實(shí)施有效的胸外按壓有效的胸外按壓是心肺復(fù)蘇成功必不可少的條件。對于心肺復(fù)蘇的順序、方式以及用藥等方面，近年來國內(nèi)外又有了一些新的評價(jià)和認(rèn)識，有人認(rèn)為應(yīng)將既往CPR的ABC順序改為CAB順序。既首先行胸外按壓，建立人工循環(huán)，再開放氣道，人工通氣^[4]。一般情況下，醫(yī)生首先判斷是否發(fā)生了心跳呼吸驟停，若是，復(fù)蘇者的第一反應(yīng)首先是心前區(qū)叩擊(1～2)次，無效行胸外按壓，部分病人短時(shí)間內(nèi)胸外按壓的同時(shí)，除顫即可復(fù)蘇成功。若未能復(fù)蘇，接下來再實(shí)施開放呼吸道、人工通氣等措施，并不擱延搶救的時(shí)間。有研究認(rèn)為在驟停發(fā)生后，若立即進(jìn)行胸外按壓，此時(shí)心臟內(nèi)有氧合的血，即使出現(xiàn)心室顫動也會在數(shù)秒恢復(fù)正常，且心臟按壓及其后的胸廓回彈還有助于肺通氣^[5]。本組有3例病人驟停發(fā)生后，即刻采取胸外按壓，緊接著實(shí)施除顫復(fù)蘇成功。其余病人在持續(xù)胸外按壓的同時(shí)，積極的開放氣道，氣管插管，進(jìn)行人工通氣，復(fù)蘇成功。1例格林－巴利氏綜合征、心跳呼吸驟停的病人，胸外按壓搶救70 min復(fù)蘇成功，約3 h后恢復(fù)意識，并未出現(xiàn)大腦功能及。腎功能等受損的表現(xiàn)，說明有效胸外按壓既可以保證心臟的有效灌注，也可以保證大腦等重要臟器的有效灌注。

3.4 對在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸外按壓、心臟電除顫等措施不能恢復(fù)自主循環(huán)者，應(yīng)立即開放氣道，提供有效的呼吸支持對經(jīng)過較長時(shí)間復(fù)蘇成功的病人，有效的人工通氣支持是搶救成功必不可少的環(huán)節(jié)。本組病人中除3例急性心肌梗死病人在非常短的時(shí)間內(nèi)心跳復(fù)蘇，呼吸隨即恢復(fù)，其他病人均實(shí)施了氣管插管。尤其對慢性格林－巴利氏綜合征的病人，復(fù)蘇時(shí)間長達(dá)70 min左右才建立了自主循環(huán)，除了有效的胸外按壓、合理使用相關(guān)復(fù)蘇藥物，機(jī)械通氣給予有效的呼吸支持，對復(fù)蘇這么長時(shí)間最終建立自主循環(huán)可能是其最基本的支持因素之一。電擊傷病人在院外臟停搏達(dá)20 min，入院后在機(jī)械通氣等有效復(fù)蘇措施實(shí)施下，約20 min后也建立了自主循環(huán)，有效的人工給氧也是成功的因素之一。

3.5 合理使用腎上腺素等復(fù)蘇藥品 指南中建議使用標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素，即每次(0.5～1.0)mg，(3～5)min 1次。根據(jù)臨床使用體會，這一用法自主循環(huán)恢復(fù)率偏低。目前，有一種觀點(diǎn)是首劑或開始幾次腎上腺素的用量為1 nag靜脈推注，無效時(shí)可逐漸加大至0.1 mg/kg～0.2 mg/kg^[6]。采用遞增劑量腎上腺素使用，可以明顯提高自主循環(huán)恢復(fù)率。本組13例病人在復(fù)蘇早期先使用標(biāo)準(zhǔn)劑量。腎上腺素，每次0.5 mg～1 mg，(1～2)次無效時(shí)，采用遞增大劑量腎上腺素應(yīng)用，每次遞增(1～2)mg，次最大用量4 mg，最終6例病人出院。采用遞增大劑量腎上腺素使用，既可以提高自主循環(huán)的恢復(fù)率，又可以避免副反應(yīng)的發(fā)生。

3.6 ICU病房復(fù)蘇成功率高 由于ICU醫(yī)護(hù)人員大多經(jīng)驗(yàn)豐富，訓(xùn)練有素，呼吸心臟停搏的發(fā)現(xiàn)和CPR的實(shí)施幾乎同步。分析本院心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)率及病人生存率發(fā)現(xiàn)存在相似情況，心臟病房病人復(fù)蘇成功率及病人存活率要明顯高于其他科室。一方面可能是心臟病房病人的原發(fā)疾病與其他科室不一樣，另一方面可能與心內(nèi)科相關(guān)搶救設(shè)備配置齊全，醫(yī)護(hù)人員對心肺復(fù)蘇技術(shù)掌握應(yīng)用熟練，心跳呼吸驟停發(fā)生時(shí)能夠?qū)嵤┘皶r(shí)、有效、準(zhǔn)確的搶救有關(guān)^[7]。

3.7 及時(shí)識別引起心跳呼吸驟停的原發(fā)病因，采取積極措施予以干預(yù)，有利于復(fù)蘇成功 心外因素所致的心跳呼吸驟停病人，較易建立自主循環(huán)，如本組的電擊傷病人及格林－巴利氏綜合征病人。無基礎(chǔ)心臟疾病史、無心功能不全的病人自主循環(huán)恢復(fù)率高。原發(fā)疾病、促發(fā)心跳呼吸驟停的因素是否能在短時(shí)間內(nèi)予以有效的解決也影響著自主循環(huán)恢復(fù)率，如本組急性心肌梗死和酮癥酸中毒的病人，一是因?yàn)榘l(fā)生急性心肌缺血所致，一是因?yàn)殡娊赓|(zhì)紊亂－低血鉀所致。在復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓，糾正電解質(zhì)紊亂，最終復(fù)蘇成功。因此，病人自主循環(huán)的恢復(fù)和預(yù)后離不開對原發(fā)疾病、相關(guān)因素的積極干預(yù)。

綜上所述，心跳呼吸驟停病人能否在短時(shí)間內(nèi)建立自主循環(huán)，能否復(fù)蘇成功取決于諸多方面的因素，其中開始復(fù)蘇的時(shí)間、開始除顫的時(shí)間、持續(xù)有效的胸外按壓、有效的呼吸支持、復(fù)蘇藥物的合理應(yīng)用等各個(gè)環(huán)節(jié)缺一不可。同時(shí)，病人最終能否出院還要視病人原發(fā)疾病、是否伴有心臟疾患、心功能狀態(tài)、是否有可以逆轉(zhuǎn)的致心跳呼吸驟停的相關(guān)因素等。本組還顯示急勝缺血的病人伴隨著缺血的逆轉(zhuǎn)較易建立自主循環(huán)，且病人最終的預(yù)后較好。也可能由于專業(yè)的關(guān)系及病例數(shù)較少存在局限性，有待于進(jìn)一步觀察。

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作者簡介：王永琳(1966—)，男，畢業(yè)于蘭州醫(yī)學(xué)院，副主任醫(yī)師，現(xiàn)工作于甘肅省白銀市第二人民醫(yī)院(郵編：730900)。

(本文編輯 郭懷印)