單雙側(cè)腦室引流治療重度腦室出血的對(duì)比研究

摘要：目的探討兩種不同側(cè)腦室引流方法治療重度腦室出血的療效。方法對(duì)86例重度腦室出血病人采用雙側(cè)側(cè)腦室引流加腰穿腦脊液置換術(shù)(雙側(cè)引流組)，并依據(jù)其治療效果，同以前常規(guī)單側(cè)引流加腰穿腦脊液置換術(shù)的90例(單側(cè)引流組)資料對(duì)照。結(jié)果雙側(cè)引流組總有效率、病死率分別為82.56％、11.63％，與單側(cè)引流組60.00％、24.44％比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，雙側(cè)引流組腦室出血清除時(shí)間、生活能力評(píng)分與單側(cè)引流組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論雙側(cè)側(cè)腦室引流加腰穿腦脊液置換術(shù)操作簡(jiǎn)便，療效好，適合于重度腦室出血病人的治療。

關(guān)鍵詞：重度腦室出血；腦室引流；腦脊液置換

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.34 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672—1349(2007)04—0354—02

對(duì)2002年1月—2006年1月收治的Graeb評(píng)分≥5分的重型腦室出血86例，采用雙側(cè)腦室引流灌洗加腰穿腦脊液置換的聯(lián)合方法，進(jìn)行搶救治療，與2002年以前常規(guī)單側(cè)腦室引流加腰穿腦脊液置換術(shù)90例對(duì)照，據(jù)此對(duì)治療方法進(jìn)行探討，并分析其臨床療效分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料所有病例均為重型腦室出血(Graeb評(píng)分≥5分)，包括原發(fā)性腦室出血和出血主要集中在腦室內(nèi)(腦室外血腫＜<10 mL)的繼發(fā)性腦室出血。排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎、凝血障礙疾病。雙側(cè)引流組86例，男52例，女34例；年齡(30～76)歲，平均58歲；其中基底核出血破入腦室32例，丘腦出血破入腦室26例，原發(fā)性腦室出血28例；GCS≤5分30例，(6～8)分47例，≥9分9例。單側(cè)引流組90例，男54例，女36例；年齡(33～71歲)，平均56歲；基底核出血破入腦室36例，丘腦出血破入腦室28例，原發(fā)性腦室出血26例；GCS≤5分3l例，(6～8)分52例，≥9分7例。兩組性別、年齡、出血部位、GCS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)所有病例均經(jīng)CT掃描確診。腦內(nèi)血腫量按多田公式計(jì)算均＜10 mL。腦室內(nèi)積血程度按Graeb法分級(jí)^[1]，Graeb評(píng)分均≥5分。雙側(cè)引流組腦室內(nèi)積血程度：(5～8)分68例，(9～12)分18例；單側(cè)引流組腦室內(nèi)積血程度：(5～8分)71例，(9～12)分19例。兩組腦室內(nèi)積血程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 治療方法 ①雙側(cè)引流組86例均采用雙側(cè)側(cè)腦室額角引流、尿激酶灌洗，并加腰穿腦脊液置換術(shù)等措施治療。首先進(jìn)行血腫側(cè)腦室置管，再進(jìn)行對(duì)側(cè)置管，置管后即選擇非出血側(cè)腦室內(nèi)注入2×10^４ U尿激酶加生理鹽水2 mL，夾閉2 h后開(kāi)放，松管時(shí)從對(duì)側(cè)引流管內(nèi)注入2×10⁴ U尿激酶加生理鹽水2 mL，夾管2 h后松管引流，如此每2 h交替。術(shù)后視引流液變淡復(fù)查CF，如腦室內(nèi)血凝塊部分液化，腦室系統(tǒng)基本通暢，可逐漸減少尿激酶的用藥次數(shù)及總量，一般每天2次或3次，連續(xù)應(yīng)用(3～5)d。雙側(cè)腦室引流置管后第2天開(kāi)始腰椎穿刺，置換出血性腦脊液，采用等量置換的原則，注入生理鹽水，總量(20～30)mL，置換時(shí)關(guān)閉腦室引流管。隔日置換1次，至腦脊液清亮為止。②單側(cè)引流組90例均行單側(cè)腦室額角穿刺引流尿激酶灌洗術(shù)，在腦室引流術(shù)后第2天開(kāi)始腰穿，方法同前。其他常規(guī)綜合治療包括降低腦水腫的脫水治療；控制血壓、預(yù)防出血后腦血管痙攣的治療，防止感染、消化道出血、急性腎衰竭等并發(fā)癥，保持呼吸道通暢的氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助通氣治療，糾正酸堿平衡失調(diào)及神經(jīng)功能康復(fù)治療。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均在病程4周時(shí)做近期療效評(píng)定，比較兩組在治療過(guò)程中總有效率、病死率、腦室出血清除時(shí)間、生活能力評(píng)分等，并按全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定療效^[2]，并與單側(cè)引流組進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，t檢驗(yàn)及γ²檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效雙側(cè)引流組：基本治愈54例，好轉(zhuǎn)17例，無(wú)效及惡化5例，死亡10例，總有效率82.56％，死亡率11.63％；單側(cè)引流組：基本治愈23例，好轉(zhuǎn)31例，無(wú)效及惡化14例，死亡22例，總有效率60.00％，病死率24.44％；兩組總有效率和病死率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 存活病人生活能力(ADL)評(píng)分雙側(cè)引流組(76例)ADL總分為(75±12)分，單側(cè)引流組(68例)ADL總分為(55±15)分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 腦室出血清除時(shí)間 雙側(cè)引流組86例中，除外3 d之內(nèi)死亡6例，(4～5)d清除者66例，(6～10)d 14例，平均5.5 d；單側(cè)引流組90例，除外3 d之內(nèi)死亡15例，(4～5)d清除者23例，(6～10)d 45例，(11～15)d 7例，平均8.5 d。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討 論

腦室出血的病死率高，主要原因是腦室積血阻塞腦室系統(tǒng)，腦室急劇膨脹，腦室壓力驟然升高，腦深部結(jié)構(gòu)遭破壞，尤其丘腦下部損害，引起高熱、消化道出血、呼吸循環(huán)障礙、腦疝形成，腦干功能破壞，以致病人迅速死亡，因此迅速解除腦內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，清除腦室內(nèi)積血，恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)，是治療重型腦室出血的關(guān)鍵。

以往一般常用的單側(cè)腦室引流清除腦室積血時(shí)間較長(zhǎng)，且容易出現(xiàn)引流不暢或引流管阻塞，不能迅速解除丘腦下部及腦干受壓。而雙側(cè)側(cè)腦室引流避免了單側(cè)腦室置管引流易被血凝塊堵塞的問(wèn)題，很少會(huì)發(fā)生引流中斷，能有效降低顱內(nèi)壓，比單側(cè)側(cè)腦室引流更安全；并且雙側(cè)側(cè)腦室置管引流利于顱內(nèi)壓管理，使兩側(cè)腦室平衡減壓，保持中線結(jié)構(gòu)相對(duì)平穩(wěn)^[3]，雙側(cè)腦室外引流建立了腦脊液循環(huán)旁路，迅速引流血性腦脊液至體外，有效解除了腦脊液循環(huán)障礙，阻止梗阻性腦積水的發(fā)生，阻斷了顱內(nèi)壓的惡性增高。本組資料顯示無(wú)論是有效率、病死率，還是腦室出血清除時(shí)間及生活能力評(píng)分方面，雙側(cè)腦室引流均比單側(cè)腦室引流療效好。

在治療中，無(wú)論是雙側(cè)還是單側(cè)腦室引流，均反復(fù)應(yīng)用尿激酶灌洗，促進(jìn)了腦室內(nèi)凝血塊的液化，大大加快了腦室內(nèi)積血的清除，尿激酶是一種纖溶酶原激活物，也是外源性特異性纖溶酶直接激活劑，可使纖溶酶原中的精氨酸－纈氨酸的化學(xué)鍵斷裂，直接使纖溶酶原變成纖溶酶，使纖維蛋白溶解，血凝塊迅速溶解，具有無(wú)抗原性和毒性，可反復(fù)應(yīng)用，副反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。目前臨床上大量應(yīng)用尿激酶注入腦室促使血腫溶解，但由于擔(dān)心引起再出血，故應(yīng)用時(shí)機(jī)都避免在發(fā)病早期，致使有時(shí)溶解血腫效果欠佳，經(jīng)過(guò)大量研究表明，尿激酶是一種安全有效的溶解血腫的生化制劑，腦出血破裂血管的出血多在2 h內(nèi)停止，血腫清除越早，治療效果越好^[4]。

第三、四腦室積血鑄型是影響治療和預(yù)后的關(guān)鍵，單純的腦室引流不能引流出第三、四腦室、側(cè)腦室低位及流注于蛛網(wǎng)膜下腔的血性成分，大量的血性腦脊液滯留在蛛網(wǎng)膜下腔可引起腦血管痙攣，腦脊液吸收障礙形成交通性腦積水等一系列并發(fā)癥，盡早行腰穿或終池置管腦脊液置換可排除腦室以下的積血，避免三、四腦室阻塞，減少血性腦脊液對(duì)腦組織的刺激，促進(jìn)腦脊液循環(huán)，減少腦室系統(tǒng)粘連，預(yù)防腦積水的形成。

總之，重型腦室出血的治療過(guò)程中，既要挽救病人的生命，更要讓成活的病人有良好的生活質(zhì)量，盡早清除腦室內(nèi)積血，解除腦脊液循環(huán)梗阻，減輕腦組織的繼發(fā)性損害，是提高腦室出血病人救治成功率的關(guān)鍵。而在搶救生命的同時(shí)，盡可能早開(kāi)始康復(fù)治療，采用雙側(cè)腦室引流灌洗加腰穿腦脊液置換術(shù)，縮短了腦室出血的清除時(shí)間，為病人早日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練贏得了寶貴時(shí)機(jī)。

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作者簡(jiǎn)介：權(quán)成峰(1973—)，男，畢業(yè)于遼寧省錦州醫(yī)學(xué)院，主治醫(yī)師，現(xiàn)工作于遼寧省東港市中心醫(yī)院(郵編：118300)；靳建華，工作于山東省莘縣人民醫(yī)院；焦健，工作于黑龍江省醫(yī)院南崗分院。

(本文編輯 郭懷印)