２００例高血壓腦出血病人外科治療的臨床分析

摘要：目的分析200例高血壓腦出血病人臨床療效和外科治療開顱血腫清除術之間的關系。方法回顧分析我院1998年—2005年200例高血壓腦出血病人，對其資料進行統計、整理、分析。結果幕上出血、小腦出血手術越早、效果越好；幕上出血量在(50～99)mL，早期手術效果較好，大于100 mL者效果差；腦干出血者手術效果差。結論幕上、小腦的較大量出血應力爭早期手術，腦干出血不宜手術治療。

關鍵詞：高血壓；腦出血；微創血腫清除術

中圖分類號：R743.2 R255.2 文獻標識碼：C 文章編號：1672—1349(2007)04—0371—02

近年來，隨著對高血壓腦出血外科治療手段的增加，方法的增多(大骨瓣開顱血腫清除去骨瓣減壓術，頭皮直切口小骨窗開顱血腫清除術，微創錐顱穿刺加尿激酶溶解置管外引流術，側腦室前角穿刺外引流手術，后顱窩減壓小腦血腫清除術等)，使得腦出血的病死率不斷降低，預后的生存質量不斷提高。現將我院1998年—2005年收治的200例高血壓腦出血病人的臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料其中200例，本組男123例，女77例，年齡(34～82)歲，平均59.3歲；40歲以下11例，(40～50)歲45例，(51～60)歲58例，61～70歲55例，71歲以上31例。

1.2 出血部位基底核出血104例，皮層下出血25例，丘腦出血43例，其中破入腦室者37例，原發性腦室內出血者7例，小腦出血16例，橋腦出血5例。

1.3 出血量(30～49)mL 65例，(50～99)mL 73例，100 mL以上41例，小腦出血10 mL以上14例，小于10 mL 2例，橋腦出血大于10 mL 3例，小于10 mL 2例。

1.4 臨床表現有高血壓病病史179例，短者2年，長者30年，否認者17例，不清者4例。

1.5 入院時意識狀態按GCS計分，深昏迷(3分～5分)27例，昏迷(5分～7分)86例，淺昏迷(8分～11分)87例。

1.6 手術時機7 h內87例，(7～12)h內54例，(12-24)h內39例，(24～72)h 17例，72 h以上3例。

1.7 手術方法開顱血腫清除去骨瓣減壓97例，頭皮直切口小骨窗開顱血腫清除14例，微創錐顱穿刺加尿激酶溶解置管外引流術58例，側腦室前角穿刺外引流手術33例(其中有雙側腦室內穿刺灌洗術15例)，后顱窩減壓小腦血腫清除術16例，腦干血腫清除減壓手術3例，單純減壓手術2例。

2 結 果

死亡68例，植物生存7例，重殘36例，重殘21，輕殘37例，治愈52例。68例死亡病人中，死于術后血壓大幅度波動、再出血28例，腦干功能衰竭44例，多器官功能衰竭癥(MODS)致死19例，肺源性死亡6例，心源性死亡11例，腎衰9例，其他原

因致死13例。詳見表1。

3 討 論

高血壓腦出血是極重危的腦血管病之一，以其發病率高、病死率高而為臨床醫師所困惑，資料表明，高血壓腦出血30 d內病死率為35％～50％^[1]。隨著基層醫院醫療條件的改善，病人及家屬早期就診意識的提高，病死率有所下降，本研究中病死率為34％。針對不同年齡、不同部位、不同血腫量選擇合適的手術治療方式和早期及超早期手術是減少病死率的關鍵之一，術后常規進行血壓及其他生命體征監護可減少術后再出血。

3.1 根據病情特點選擇合理有效的手術方式 目前高血壓腦出血常用的清除血腫的手術方式有：大骨瓣開顱血腫清除去骨瓣減壓術，頭皮直切口小骨窗開顱血腫清除術，微創錐顱穿刺加尿激酶溶解置管外引流術，側腦室前角穿刺外引流手術(包括雙側腦室內穿刺灌洗術)，后顱窩減壓小腦血腫清除術等^[2]。各有其特點及適用范圍，臨床選用的原則應滿足下列條件：①能有效地清除血腫，解除腦受壓，緩解顱內高壓；②盡可能減少對病人內環境的干擾從而有利于術后恢復及減少并發癥；③止血明確可靠。根據這3條原則，應結合病人實際病情包括既往病史、全身狀況、年齡、出血部位等進行綜合分析判斷，采取對病人最為有利的手術方式。

3.1.1 大骨瓣開顱血腫清除去骨瓣減壓術 大骨窗開瓣即額顳頂部骨瓣開顱術，廣泛用于神經外科各種手術中。該術式術野暴露良好，手術減壓充分，清除血腫徹底，止血可靠，故特別適用于腦深部出血、出血量較大、腦腫脹嚴重病人以及懷疑出血原因為動脈瘤、腫瘤卒中時。本組采用該術式97例，效果明顯。

3.1.2 頭皮直切口小骨窗開顱血腫清除術 手術操作簡單，切口及骨瓣范圍均小，但減壓不充分^[3]。適用于出血量較少的病人。本組采用該術式14例，均選用血腫量在(30～49)mL的基底核區出血和腦室內血腫病人。

3.1.3 微創錐顱穿刺加尿激酶溶解置管外引流術 手術操作簡單，損傷小，在局部麻醉下進行。但受引流管的局限，血腫塊不容易引流。手術失敗率較大^[4]。因此，在選擇手術適應證時應慎重。認為錐孔置管引流手術加尿激酶溶解適合于：①基底核出血：大于30 mL且小于50 mL中線結構輕度移位小于0.8cm，嗜睡或淺昏迷者，持續引流(3～7)d后，復查頭顱CT，再決定拔管與否。②丘腦出血＞20 mL且破入腦室者，昏迷、高熱的病人，宜行血腫穿刺加側腦室外引流術。③皮層下出血小于50mL，病人昏迷程度較輕，中線結構移位小于0.8 cm，亦可行錐孔穿刺手術置管沖洗引流加尿激酶溶解治療。④高齡(80歲以上)對手術不耐受或不接受即使已達到開顱手術指證亦可行血腫定向穿刺抽吸術，以挽救生命。

3.2 手術時機的選擇手術越早、效果越好。本組資料表明：24h以后手術者，病死率達50％(10/20)，治愈率僅l0％(2/20)。重殘20％(4/20)。腦干出血者手術應慎重，本組5例中，術后全部死亡。

3.3 加強綜合治療，減少術后再出血，減少死率^[5] 高血壓腦出血的治療是一個綜合治療過程，術后血壓和生命體征的監測和治療至關重要。術后再出血和術后血壓的波動有關^[6]，而年齡因素、出血部位、出血量和術前血壓都與術后血壓有關。總之，下列情況易出現高血壓腦出血術后的血壓波動：①年齡小于55歲者；②術前血壓較高者；③出血破入腦室；④基底核內側型出血者。高度重視上述的危險因素，加強術后的血壓監測，及時防治術后血壓增高，對于提高高血壓腦出血外科治療的成功率、降低致殘率及病死率有著重要意義。

參考文獻：

[1] 王忠誠神經外科學[M]武漢：湖北科學技術出版社，1998：686；690．

[2] 陳瑞峰，丁育基，張子平，等．高血壓腦出血外科治療方式和影響療效因素[J]．中華外科雜志，1996，34(3)：160—163．

[3] 周玉寶，王東山．早期小骨窗開顱清除血腫治療高血壓腦出血[J]．中國危急病急救醫學，1996，8(2)：116—117．

[4] 李力，趙珂，高山，等．高血壓腦出血外科治療96例報告[J]．河南實用神經疾病雜志，2000，3(5)：45．

[5] 陳錦峰，丁育基，張子平，等．高血壓腦出血外科治療方式和影響療效因素[J]．中華外科雜志，1996，34(2)：160．

[6] 游洋，李耀華，林友俊，等．高血壓腦出血血腫清除術后影響血壓變化的因素[J]．卒中與神經疾病，1999，6(1)：20—21．

作者簡介：郝俊(1966—)，男，畢業于山西醫科大學，副主任醫師，現工作于山西省汾陽醫院(郵編：032200)；張海燕、尤占彪，工作于山西省汾陽醫院。

(本文編輯 郭懷印)

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