奧扎格雷鈉與低分子肝素聯合治療進展性腦梗死的療效觀察

摘要：目的觀察奧扎格雷鈉與低分子肝素鈣聯合治療進展性腦梗死的療效及安全性。方法128例急性進展性腦梗死病人隨機分為治療組與對照組，對照組采用丹參注射液、尼莫地平及腸溶阿司匹林等治療，治療組在對照組的基礎上加用奧扎格雷鈉160mg/d靜脈輸注，連用10 d，低分子肝素鈣5000 U腹壁皮下注射，每日2次，連用7 d。治療前及治療后1周對兩組病人的血小板計數、活化部分凝血酶時間(AHFF)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fg)進行測定。結果 治療組臨床顯效率為72.7％，明顯優于對照組的43.5％(P＜0.01)；兩組血小板計數、PT、APTT、Fg均在正常范圍內；兩組均無明顯的不良反應。結論奧扎格雷與低分子肝素鈣聯合治療進展性腦梗死安全有效。

關鍵詞：奧扎格雷鈉；低分子肝素；腦梗死，進展性

中圖分類號：R743.1 R255.2 文獻標識碼：C 文章編號：1672—1349(2007)04—0367—02

進展性腦梗死是指發病后1周內神經功能缺失癥狀逐漸加重或呈階梯式加重的缺血性腦血管病。其發生率占腦梗死的30％左右，而58％是在發病后最初24 h內出現的^[1]。因缺血或組織壞死加重而出現的神經功能缺損，致殘率和致死率較高，尋找有效的治療方法尤為重要。本研究用奧扎格雷鈉與低分子肝素聯合治療進展性腦梗死取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 128例病人均為我院2002年5月—2005年5月神經科住院病人，發病(1～4)d內，診斷均符合1995年全國第四屆腦血管會議制定的診斷標準，并經頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查證實，除外顱內出血。128例病人按發病程度評分相匹配地隨機分為兩組，治療組66例，男4l例，女25例；年齡38歲～79歲，平均67.6歲；其中基底核梗死38例，腦葉梗死12例，多發性腦梗死7例，腦干梗死6例，小腦梗死3例。對照組62例，男45例，女17例；年齡39歲～82歲，平均68.4歲；其中基底核梗死34例，腦葉梗死9例，多發性腦梗死8例，腦干梗死5例，小腦梗死6例。根據全國第四屆腦血管病學術會議通過的“腦卒中病人臨床神經功能缺損程度評分(NDS)標準”分型，治療組：輕型(0分～15分)12例，中型(16分～30分)32例，重型(31分45分)22例；對照組：輕型(0分～15分)15例，中型(16分30分)28例，重型(31分～45分)19例。兩組病人的年齡、性別、病情程度、發病及開始給藥時間以及既往史，經統計學處理均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組采用常規治療(丹參注射液、尼莫地平、阿司匹林、神經保護劑、大面積腦梗死時降顱壓及對癥處理)，治療組在此基礎上用生理鹽水250 mL加奧扎格雷鈉160 mg/d靜脈輸注，連用10 d，同時加低分子肝素鈣5000 u腹壁皮下注射，每日2次，連用7 d，避免用其他同類藥物。對合并有高血壓病、糖尿病、心臟病等給予相應處理。

1.3 觀察指標兩組分別在治療前及治療后7 d、14 d檢測血小板計數(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fg)；于治療前及治療后3 d、7 d、14 d進行神經功能缺損程度評分評定。

1.4 療效判斷標準 根據全國第四屆腦血管病學術會議通過的臨床NDS標準，在治療前及治療后3 d、7 d、14 d各評價1次，治療結束后綜合病人的功能改善及病殘程度，分為基本痊愈：NDS減少90％～100％，病殘程度0級；顯著進步：NDS減少46％～89％，病殘程度1級～3級；進步：NDS減少18％～45％；無效：NDS減少或增加18％以內；惡化：NDS增加18％以上；死亡。

1.5 統計學處理計量資料用均數±標準差

表示，組間比較采用X和t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組治療前后神經功能缺損程度評分比較 治療前兩組評分無差異，治療后3 d時治療組評分開始降低，7 d、14 d時評分降低明顯，差異有統計學意義(P＜0.01)。對照組在用藥后3d評分仍有增加趨勢，14 d漸下降明顯，與治療前比較有統計學意義(P＜0.01)。詳見表1。

2.3 兩組治療前后實驗室指標PLT、PT、APTT、Fg均在正常范圍。

2.4 不良反應治療組低分子肝素注射部位皮下淤血7例，停藥后消失，無其他不良反應。

3 討 論

近年來認為進展性腦梗死為多種原因、多種病理機制所產生的多種狀態的組合^[2－4]，其發病機制為①原發動脈部位血栓蔓延產生新的狹窄或原有狹窄的血管產生閉塞；或通過阻斷側支血管使側支循環消失；②在動脈粥樣硬化最嚴重的一側，伴或不伴潰瘍和／或狹窄，開始血栓不足以引起閉塞，這種血栓灶繼續增大慢慢使血管腔消失，逐漸或間斷地增加腦缺血區域；③原發梗死區無擴大，腦水腫擴散逐漸加重神經功能缺損程度；④病人的一般狀態(包括心肺功能、水電解質調節或酸堿平衡等)改變以及全身感染均可干擾腦代謝，并導致神經功能缺損加重。而最可能的解釋是腦灌注下降和(或)缺血區快速建立充足側支血流能力的下降^[5]。目前普遍認為體內的血栓調節機制是由前列環素1₂(PGl₂)和前列環素H₂(PGH₂)在血栓素A₂(TXA₂)合成酶的作用下形成TXA₂，從而使血小板聚集而形成血栓；另一方面PGl₂和PGH₂又在PGl₂合成酶作用下轉化為PGl₂，PGl₂抑制血栓形成，使血栓溶解^[6，7]。奧扎格雷鈉可特異性的抑制TXA₂合成酶，降低體內TXA₂的濃度，同時促使PGl₂的生成，改善TXA₂與PGl₂的平衡異常，抑制血小板聚集，抑制血栓形成，同時改善大腦局部缺血時的微循環和能量代謝^[8]。動物實驗表明奧扎格雷鈉可以抑制細胞凋亡，減輕腦缺血在再灌注后神經元損傷及減少缺血性凋亡，有腦保護作用^[9]。低分子肝素是由普通肝素通過亞硝酸分解、純化的低分子鈣鹽，抗因子X a活性強而抗因子Ⅱa活性弱，出血副反應小，其與血漿蛋白非物異性結合力較低，具有較好的生物利用度和劑量效應的預測性^[10]。有促進纖溶和增強血管內皮細胞的抗血栓作用，而不干擾細胞其他功能，不影響血小板數量及功能；可增加細胞表面負電荷，增強抗聚集作用，抑制血栓擴展的作用^[11]。奧扎格雷鈉與低分子肝素聯合應用可抑制血小板聚集，抑制血栓形成；促進血管內皮細胞釋放纖維蛋白溶解酶原激活物，從而促進血栓溶解，使缺血半暗帶的血供盡快恢復，促進神經功能恢復，從而降低致殘率及致死率。本研究通過對66例進展性腦梗死病人使用奧扎格雷鈉聯合低分子肝素治療，發現治療組的顯效率、總有效率均明顯優于對照組(P＜0.01)；治療前兩組神經功能評分無差異，而治療組在治療后3 d、7 d、14 d神經功能缺損評分均明顯降低，對照組在治療后3 d NDS評分仍有增高趨勢，14 d才漸下降，治療組有少數病人出現注射部位皮下出血，停藥后好轉，無其他不良反應，組間對比無差異，說明奧扎格雷鈉聯合低分子肝素治療進展性腦梗死安全有效。

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作者簡介：歐巧玲(1967—)，女，副主任醫師，現工作于湖南省永州市第三人民醫院(郵編：425000)；唐研研、蔣興家，工作于湖南省永州市第三人民醫院。

(本文編輯 郭懷印)

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