椎間盤鏡手術治療腰椎間盤突出癥２６２例的體會

【摘要】 目的 總結椎間盤鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的體會，探討其手術適應證、術中技術操作要點和并發癥。

方法 采用后路椎間盤鏡系統對腰椎間盤突出癥患者施行椎間盤摘除術，對其臨床療效進行分析。結果 本組262例患者均獲得隨訪，優213例，良35例，差14例，優良率94.65%，術中發生硬脊膜撕裂4例，神經根損傷1例，神經根激惹2例。結論 椎間盤后路鏡系統治療腰椎間盤突出癥，具有高效、微創、安全可靠、并發癥少、恢復快的優點。

【關鍵詞】 椎間盤鏡；腰椎間盤突出癥；微創

文章編號：1003-1383(2007)03-0278-02中圖分

類號：R 681.53文獻標識碼：A

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的主要原因之一。目前微創治療腰椎間盤突出癥已經成為重要的治療手段。我院于2001年4月至2005年12月采用椎間盤鏡系統(MED)手術治療腰椎間盤突出癥262例，效果良好，現報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組262例，男153例，181個椎間盤，女109例，126個椎間盤；年齡20－72歲，平均43歲。分型：旁側型289個椎間盤，中央型18個椎間盤。突出部位：L3－422例，L4－5169例，L5－S171例。腰痛伴下肢疼痛麻木230例，單純下肢疼痛、麻木32例，有間隙性跛行38例，直腿抬高試驗陽性213例，拇趾背伸肌力下降21例，趾屈肌力下降16例。

2.手術方法 取患側在上的側臥位，在持續硬外麻下用C臂X線機透視定位，確認間隙并描記后，常規消毒鋪巾，于病椎節段脊柱中線旁0.5－0.8 cm做長約1.5－2 cm切口，切開皮膚及腰脊筋膜，用食指伸入切口鈍性分離至椎板探知間隙寬窄，插入定位針，順序將擴張管逐級插入于椎板，同時剝離椎板外肌肉，最后放入工作套管與自由臂相連固定，取出擴張管，則建立工作管道，接入光源、內窺鏡及視頻監測系統。用髓核鉗清理工作通道內的軟組織，顯露椎板及黃韌帶，咬除上位椎板下份及關節突內緣，清除黃韌帶，顯露硬脊筋并探查神經根及突出的椎間盤，將神經根牽開，切取椎間盤髓核，對于中央型突出可用帶角度嘴的髓核鉗和反向刮匙仔細摘除，對椎體后緣增生嚴重或是椎間盤突出伴骨化形成骨贅壓迫神經，可用弧型椎板咬骨鉗，反向刮匙等去除。對合并神經根管狹窄者，可沿神經根管去向，擴大神經根管，探查神經減壓情況，神經根有一定的松馳度。止血并用無菌生理水反復沖洗后，放置橡皮條引流，拔出工作導管，縫合切口。

結果

本組病例手術時間30－150 mim，平均65 mim，術中出血50－170 ml，平均86 ml，每間隙出血量15－160 ml，平均55 ml，住院時間平均8天。隨訪3－22個月，平均13個月。切口均一期愈合，按1994年中華骨科學會脊柱外科學組制訂的手術療效標準［1］：優：術前癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能恢復，并能恢復原來的工作和生活；良：術前癥狀部分緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗和神經功能部分改善，不能恢復原來的工作和生活；差：治療無效或癥狀加重，有關體征無改善。本組優213例，良35例，差14例，優良率94.65%，1例術中損傷神經根，術后康復治愈；2例神經根激惹；4例術中神經根處硬膜小裂口撕裂傷，滲漏腦脊液少量，術后未發生腦脊液滲漏；1例糖病患者術后出現遲發性椎間隙感染；4例腰腿痛復發，再次開放手術治愈。

討論

1.手術適應證 外科微小創傷手術是當今外科手術的發展方向。自椎間盤鏡(MED)手術于1997年引入我國［2］后得到了迅速的推廣，但它與常規手術的并發癥相同［3］。本組應用的熟練腰椎后路鏡技術進行手術，并嚴格掌握手術的適應證：①各種類型的腰椎間盤突出癥，癥狀嚴重，經嚴格保守治療3個月以上無效或反復發作者，其中包括突出型、脫出型和游離癥型，最佳適應證為單節段后外側型腰椎間盤突出癥［2］；②合并側隱窩狹窄者；③影像學檢查為腰椎間盤突出者；④根性疼痛及其他神經癥狀體征與受累椎間盤水平相一致者。

2.術中出血處理 椎管內分布有非常豐富的血管網，尤其是椎管內靜脈呈網狀分布極易造成椎管內出血，少量出血即可致術野不清，難以操作，因此術中除中腹部不要受壓外，暴露神經根時動作要輕柔，不能反復剝離，盡量從椎管外向內剝離，必要時將靜脈叢用雙極電源切斷，如術中不慎損傷椎管靜脈叢，又不宜用雙極電凝止血，且滲血較多者，可用棉片壓迫并用冰鹽水反復沖洗后一般可止血［4］。倪建國比較了椎間盤鏡手術與開放手術的近期療效，二者具有相同的臨床效果，但椎間盤鏡能明顯減少術中的出血量。本組平均單間隙出血量為55 ml，所有病例術中術后無需輸血。

3.側隱窩狹窄處理 對于椎間盤突出伴有側隱窩狹窄，初期開展MED手術時易忽略。本組有4例術后出現腰腿痛

作者簡介：朱賢康(1965-)，男，廣西玉林市人，主治醫師。即為在初期開展MED手術時的病例，當時不能處理好側隱窩狹窄的問題，我們的經驗是：針對MED的視野限制，側隱窩減壓時有損傷神經根的可能，因此采用2種方法：一種是在切除側隱窩后壁黃韌帶前，先在黃韌帶的表面進行骨質咬除，這樣由于神經根位于黃韌帶深面，減壓時不會損傷神經根，待減壓后再進行黃韌帶的切除；另一種方法是先顯露神經根，在直視神經根下進行側隱窩減壓。本組有1例損傷部分神經，是在初期開展MED手術時沒有采取上述方法所致。對于術中有骨性狹窄者，減壓一定要充分、徹底。神經根減壓后一定要完全松解，活動度要恢復。其鏡下表現為：因受壓而變扁或彎曲的神經根由灰暗轉為白色并可見光澤，神經根外形恢復常態，其伴行怒張靜脈亦隨之恢復，是減壓徹底的標準［5］。

4.并發癥預防措施 本組主要并發癥是：①腦脊液漏：發生的主要原因為黃韌帶與硬脊膜粘連，術中應先用神經剝離子仔細分離硬脊膜粘連后，再沿神經根發出部位的外上方開始咬除椎板，再咬除黃韌帶，摘除中線或對側后縱韌帶前方突出的髓核時要用寬的神經拉鉤牽開神經根硬膜。②神經根損傷與神經根激惹綜合征［6］：神經根激惹綜合征是早期常見的并發癥，術中應操作輕，神經根牽拉時不能過中線，不能過度牽拉神經根，過度牽拉已處于極度緊張的神經根，也是引起損傷的原因之一。此外，用帶神經拉鉤吸引器牽拉硬膜時，應放開拉鉤側孔，不可用力過猛或吸引時間過長［7］。

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