乳腺癌患者臨床護理研究概況

【關鍵詞】 乳腺癌；生存質量；術后康復

文章編號：1003-1383(2007)03-0318-03中圖分

類號：R 737.9047文獻標識碼：A

乳腺癌是一個世界范圍內的嚴重危害婦女健康的惡性腫瘤，據國內統計，發病率為23/10萬。在我國其發病率呈上升的趨勢，在北京、天津、上海等城市均已躍居女性惡性腫瘤的第一位［1］。已成為嚴重影響婦女身心健康甚至危及生命的常見病與多發病，由于手術破壞了形體和術后治療的毒副反應使她們經歷生理和心理的雙重功能障礙。目前關于乳腺癌護理報道較多。本文就乳腺癌臨床護理研究做一綜述。

一、乳腺癌生存質量的研究

1.生存質量的概念［2］ 生存質量是一個主觀的、多維的概念，至今仍沒有一個全球統一明確的定義，它涉及健康、文化、信仰價值等多個領域。目前，人們普遍認為，疾病對人體所造成的負擔不能完全被疾病狀態(如瘤體大小、病理類型等)所描述。一些心理學因素，如痛苦感，焦慮感等，實現個人、家庭和社會功能的困難程度，經濟負擔以及認知能力的下降等都應作為評價指標，而基于上述觀點所進行的研究就稱為生存質量的研究。

2.乳腺癌患者生存質量的測量方法［2］ 生存質量是一個非常廣義且復雜的概念，其特點可歸納為：①主觀性：生存質量反映了患者的主觀感受，患者對自己的生存狀況最有發言權，因此除了疾病本身的成份外，患者自身對疾病的認知、感受及承受能力都直接影響其對生存質量的評估。②多維性：疾病對患者的影響除了健康因素以外，還包括經濟、工作、家庭、社交、活動能力等。③疾病本身的變異性：盡管所有疾病都會對患者的生存質量造成影響，但影響的程度及性質會有很大差別。④人群差異：對生存質量的理解及測量受患者年齡、性別、種族、文化、信仰及生活習慣的影響。鑒于生存質量的這些特點，生存質量的測量一般選擇問卷調查的方式。但有可能在某一特定人群中測量效果很好的量表，在其它人群中行不通。一個良好的生存質量測量手段的建立需要遵循一套嚴格的科學手段，并需要經過在不同人群中反復驗證。

3.乳腺癌生存質量的臨床研究 許荷麗等［3］研究表明實施行之有效的健康教育干預，干預組病人心理從焦慮到平靜，到接受人數較多，焦慮發生率為8.6％，對照組為32％；惡液質干預組為3.4％，對照組2％；靜脈炎干預組為4％ ，對照組為27％；對軀體形象自卑未能接受者干預組為20％，對照組92％；上肢淋巴結腫脹發生率干預組為1.7％，對照組為12％。以上指數說明健康教育干預在乳腺癌術后患者生存質量中具有重要意義。有學者對癌因性疲乏相關因素進行了探討［4］，認為癌癥治療方法可能會給患者帶來一系列的副作用，并影響患者的生命質量。其中癌癥患者報告最多的副作用是疲乏，其發病率高于75%，在癌癥治療結束后很長一段時間內仍然有超過50%的病人抱怨受到持續性疲乏的困擾。壓力過程理論用于癌因性相關因素的預測研究結果證實了壓力過程理論與癌因性疲乏之間的相關性。乳腺癌生存者感受到的壓力源越多，疲乏癥狀越嚴重；如果積極采取措施應對壓力源，則疲乏減輕，反之則疲乏癥狀加重。研究證實壓力變量如壓力源、應對策略不僅在癌癥治療過程中導致疲乏，而且這種負性影響會持續到治療結束后3個月到2年。持續性疲乏可能會損害病人的生命質量，因此需要積極進行疲乏相關因素的研究，最終減輕疲乏癥狀或預防疲乏的發生。

二、乳腺癌心理問題的研究

乳腺癌患者除因懼怕癌癥可能奪去生命和各種治療帶來的痛苦而產生焦慮抑郁情緒外，還要承受女性體形改變的心理壓力。有時候這種女性特殊意義的喪失所引起的心理反應更甚于癌癥本身。研究表明［5］，在各個不同時期，保乳術患者的心理反應值均高于根治術患者(P<0.01)；同一術式患者在不同時間段的心理反應值也不全相同，均以術后1周心理反應值最低，與其他時間段比較差異有顯著性(P<0.05)。

Lewis等［6］將3所教學醫院中272例年齡小于 70歲的乳腺癌術后患者隨機分為4組，即①病區工作人員常規護理組；②常規護理加乳腺癌專職護士的心理支持組；③常規護理加腫瘤志愿護理組織人員的心理支持組；④常規護理加乳腺癌專職護士及腫瘤志愿護理組織人員的心理支持組。結果發現，乳腺癌專職護士的心理支持組各項得分均低于其他各組，且有統計學意義。認為對乳腺癌術后患者實施乳腺癌專職護士的心理支持可以降低心理問題的發生率。女性對術后乳房的缺失、體態的改變、化療后脫發及惡心嘔吐等會

作者簡介：黃秋環(1966-)，女(壯族)，廣西田東縣人，主管護師。產生不同程度的心理障礙。研究結果表明［7］，心理障礙程度與年齡、文化程度有相關性，以 ２８－３９歲中青年術后病人性功能障礙比較嚴重；病人文化程度越高，性功能障礙越嚴重。其原因可能由于病人年輕，注意形體美，形象受損時更會引起心理失衡；學歷高者自我價值感較高，對丈夫的反應較敏感，對自身形象較重視。劉琳等研究結果表明［8］，Ⅲ－Ⅳ期患者的心身癥狀與0－Ⅱ期患者比較差異無顯著性意義，說明乳腺癌作為一種惡性腫瘤，無論程度輕重，對患者機體的影響都是嚴重的，腫瘤的惡性程度并不是加重患者心身癥狀的主要因素。進一步研究乳腺癌患者的心身癥狀與應對方式的關系，結果表明，患者心身癥狀與“屈服”的多個因子呈正相關(除“焦慮”與“敵對”外)，與“回避”的所有因子呈負相關，說明“屈服”是乳腺癌患者的消極應對方式，會加重患者的心身健康;“回避”則是乳腺癌患者的積極應對方式，可減輕患者的心身癥狀?！懊鎸Α迸c心身癥狀的一些因子呈負相關，與另一些因子則呈正相關，表明“面對”有利于患者心身健康的一面，也有加重患者的心身癥狀的一面。

蔡雁等［9］研究結果表明，術后乳房缺失患者會發生自我概念的改變、有強烈的不確定感以及社會適應能力的改變。研究中，大部分受訪者因為乳房缺失而感到憂郁、悲哀，從而導致自我概念降低。這種不確定感可影響其機體康復和今后生活，降低應對能力，引起焦慮、抑郁等心理反應，從而影響機體康復和術后生活質量。大部分受訪者因為術后乳房缺失導致不敢或不愿與他人溝通交流，害怕社會交往，在一定程度上導致了乳房缺失患者進入自卑、孤獨等失助狀態中。結果表明，護士除提供醫療幫助性支持、情緒性支持和信息支持外，增強患者準確評價自身以提高社會適應力是非常重要的。覃智玲等［10］采用90(ＳＣＬ－90)癥狀自評量表進行測評，結果顯示心理干預前，兩組患者ＳＣＬ－90的10個癥狀因子相比較均無顯著性差異(P>0.05)，進行心理干預后，心理健康狀況有明顯改觀。其中，抑郁和焦慮心理阻礙的改善最為明顯(t值分別為3.911和3.170，P<0.001－0.005)。表明對乳腺癌患者采取積極心理干預措施，可以增強患者治療信心，緩解和消除心理壓力，提高患者生活質量。

三、乳腺癌術后康復的研究

1.促進胸部皮瓣愈合的研究 乳腺癌根治術范圍廣，損傷大，創面滲血滲液易導致皮瓣積血或積液，甚至皮瓣壞死。乳腺癌根治術后出現皮下積液，在臨床上是多種因素導致的。李璇研究發現［11］：那些具有樂觀向上、積極康復鍛煉、生活自理先于他人、社會家庭支持系統完好、呈積極心理暗示效果顯著的患者，不會或很少出現皮下積液，引流液明顯減少，拔管時間縮短。陳群等研究［12］采用一次性醫用負壓球用于手術區引流，經分組對比觀察表明，負壓吸引球可明顯提高切口Ⅰ期愈合率，降低皮瓣壞死率及縮短住院時間，減輕病人的經濟負擔和精神痛苦。周新等［13］對31例乳腺癌患者實施負壓引流，而不用傳統的胸帶加壓包扎的方法，比較兩種方法患者術后的恢復情況：采用負壓引流方法大大減少了術后并發癥的產生，而且方便了術后傷口的觀察，比傳統的胸帶加壓包扎組平均住院時間短3－5天。

2.促進上肢功能恢復的研究 當前，我國乳腺癌仍以Ⅱ期和Ⅲ期患者為多，改良根治術是常用的手術方式，易引起患側上肢水腫及不同程度的功能障礙。文獻報道［14］約42%的患者在乳腺癌根治術后出現程度不同的淋巴水腫，輕者隨側支循環的建立而緩解，嚴重者可使上肢活動受限，治療較困難，因此，術后患側上肢功能鍛煉有很重要的意義。韋田福等［15］對50例病例采用功能鍛煉光盤指導鍛煉，對46例病例按常規指導鍛煉，觀察兩組術后鍛煉的依從性及鍛煉效果的差異。結果顯示：實驗組遵從性明顯高于對照組，兩組對比具有統計學意義(P<0.05)，說明乳腺癌術后觀看上肢功能鍛煉光盤，能提高患者鍛煉的興趣，有效預防上肢水腫的發生。兩組患者患側上肢功能恢復情況的比較，術后13 d能用患側手摸到對側耳廓者，實驗組明顯高于對照組，兩組對比有統計學意義(P<0.05)，說明自制上肢功能鍛煉光盤能提高患者鍛煉的興趣及鍛煉的正確性，能減輕患側上肢水腫及瘢痕攣縮的發生。王蘭英［16］應用綜合康復方法對乳腺癌根治術患者進行早期、合理、有序、漸進的康復方法，并給予心理調適。比較兩組乳腺癌根治術患者康復情況，實驗組手術Ⅰ期愈合98.91%，日常生活自理能力恢復99.74%，肩關節活動范圍恢復96.10%；對照組手術Ⅰ期愈合86.36%，日常生活自理能力恢復84.31%，肩關節活動范圍恢復82.92%；經統計學處理，兩組比較差異有顯著性(P<0.01)。王桂紅等［17］采用常規乳腺癌術后護理，加三個階段的患側上肢功能鍛煉對50例患者進行階段性功能鍛煉，結果實驗組與對照組的術后21 d患側上肢上舉、外展、旋轉差距比較，差異具有顯著性意義(P<0.01)，使患者在較短時間內最大限度地恢復自理能力。

四、家庭和社會支持與病人需求的研究

1.乳腺癌病人需要更多的家庭和社會支持 張海燕等［18］采用家庭支持問卷和自理行為問卷對61例乳腺癌術后在門診接受放療的病人進行了調查，結果乳腺癌術后放療病人得到較多的家庭支持和執行較多的自理行為;病人的家庭支持和自理行為之間存在正性相關關系(r=0.29，P<0.05)。說明護理人員指導病人家屬向病人提供有效的家庭支持，可促進病人自理。調查表明［10］，家庭支持和心理自理行為呈正相關，丈夫和孩子是乳腺癌患者的主要支持者。目前大多數的干預性研究大都將病人本身或家庭成員作為單個研究對象看待，而很少把二者作為一個整體進行研究［4］。而現在廣為流行的以家庭為中心的癌癥護理的5個假設(家庭成員會根據乳腺癌引起的壓力源來調整他們的應對能力;隨著時間的推移家庭成員會學習如何應對乳腺癌;配偶雙方對乳腺癌的看法和情感一致;乳腺癌引起的婚姻關系緊張是配偶與病人之間的私事;家庭能理解和幫助乳腺癌患者的孩子)已經阻礙了腫瘤干預研究和服務的發展。

2.乳房切除術后不同時間病人的需求 王世平等［19］比較乳腺癌切除術后3 d和7 d病人的需求，并調查病人年齡及家庭關系與需求之間的關系，結果術后3 d的生理需求較術后7 d明顯，術后7 d的安全需求、自尊需求和自我實現需求較術后3 d更明顯。年齡與術后3 d病人的總需求、生理需求、愛與歸屬感需求以及術后7 d的生理需求之間呈負相關;家庭關系與術后3 d病人的生理需求呈負相關。說明乳腺癌切除術后不同時間病人的需求各有差異，不同年齡和家庭關系的病人其需求也有所不同，應予以針對性的個體化護理。

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