突發(fā)眩暈首診２１例誤診分析

【關(guān)鍵詞】 眩暈；誤診

文章編號(hào)：1003-1383(2007)03-0312-01

中圖分類號(hào)：R 441.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

眩暈是耳科、神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀，是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性幻覺，是對(duì)空間和重力關(guān)系體查能力的障礙。其病因復(fù)雜，以眩暈為突發(fā)癥狀的疾病，臨床易誤診。我們于2002－2006年共診治598例以突發(fā)眩暈為主訴的患者，首診誤診21例，誤診率3.51%，現(xiàn)分析如下。

臨床資料

1.一般資料 本組21例，男10例，女11例。其中20－29歲1例，30－39歲1例，40－49歲6例，50－59歲4例，60－69歲6例，70歲以上3例，平均年齡50歲。誤診時(shí)間為2－20天。臨床表現(xiàn)為典型的視幻覺并伴惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀者15例，無視幻覺但有頭暈伴或不伴有自主神經(jīng)癥狀者4例。另2例癥狀描述不清，入院時(shí)均否認(rèn)有意識(shí)障礙。入院查體僅有3例發(fā)現(xiàn)水平眼震，1例發(fā)現(xiàn)聽力減退，1例有肢體癱瘓，其余均未發(fā)現(xiàn)陽性體征。3例行CT檢查未見異常，未行MRI檢查。入院時(shí)共15例未能完全配合檢查。

2.誤診疾病 誤診為椎基底動(dòng)脈供血不足10例，前庭周圍性眩暈2例，原發(fā)性高血壓3例，腦動(dòng)脈硬化癥4例，急性胃腸炎1例，腦梗死1例。

3.確診情況 16例發(fā)病24－48小時(shí)內(nèi)首次行頭顱CT檢查，于48小時(shí)后復(fù)查頭顱CT，確診為小腦出血2例，小腦梗死3例，額葉出血2例，多發(fā)腔隙性腦梗死1例，8例未發(fā)現(xiàn)病灶。1例發(fā)病48小時(shí)內(nèi)首次行頭顱CT檢查示廣泛腦梗死，1周后經(jīng)頭顱MRI檢查示T1低信號(hào)和T2高信號(hào)而確診為病毒性腦炎。1例發(fā)病4天首次行頭顱CT檢查確診為慢性硬膜下血腫。8例復(fù)查頭顱CT未見異常中的5例及發(fā)病后未行頭顱CT檢查的2例均行頭顱MRI檢查：2例發(fā)現(xiàn)橋腦區(qū)短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，確診為橋腦出血；2例發(fā)現(xiàn)橋腦區(qū)呈長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)，確診為橋腦梗死；1例發(fā)現(xiàn)大小不一、分布不對(duì)稱的斑塊狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，確診為急性多發(fā)性脫髓鞘病變；2例未見特異性改變，結(jié)合臨床及其他檢查診為特發(fā)性耳聾及鼻咽癌。3例復(fù)查頭顱CT未見異常，經(jīng)治療后仍有行走不穩(wěn)、站立偏倒而確診小腦梗死。

4.治療及轉(zhuǎn)歸 慢性硬膜下出血、鼻咽癌2例經(jīng)手術(shù)治療后治愈；腦出血5例經(jīng)脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞、對(duì)癥治療后癥狀改善，治愈出院，2例放棄治療；腦梗死9例經(jīng)擴(kuò)管、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞等對(duì)癥治療后癥狀消失，好轉(zhuǎn)出院，1例死亡；突發(fā)性耳聾1例經(jīng)高壓氧、擴(kuò)管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥等治療，癥狀好轉(zhuǎn)；1例脫髓鞘病變經(jīng)潑尼松10 mg p.o后漸減量治療，癥狀好轉(zhuǎn)，1例腦炎經(jīng)激素沖擊治療、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)出院。

討論

1.誤診原因分析 ①對(duì)解剖及功能認(rèn)識(shí)不足。本組誤診疾病最多的是小腦、橋腦病變，仔細(xì)回顧病史，這類患者均以突發(fā)眩暈起病，有運(yùn)動(dòng)性視幻覺伴惡心、嘔吐，在急性期均未能發(fā)現(xiàn)小腦、腦干病變的體征，經(jīng)對(duì)癥處理后視幻覺能緩解，但小腦病變時(shí)產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音困難和眼球震顫。小腦蚓部病變時(shí)出現(xiàn)平衡障礙。據(jù)報(bào)道腦血管分布及內(nèi)部纖維走行的異常導(dǎo)致定位錯(cuò)誤［1］，橋腦病變常被定位在大腦、小腦或椎基底供血不足。②體格檢查不認(rèn)真及細(xì)心。由于在急性期患者往往因癥狀重，導(dǎo)致癥狀描述不清，查體也不能完全配合，而指鼻試驗(yàn)、快速輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)和閉目難立試驗(yàn)等檢查可以提示小腦有無病變，對(duì)于步態(tài)不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)者未能進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。③用主觀經(jīng)驗(yàn)代替必要的臨床觀察或思維推理。非專科醫(yī)生由于專科經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于眩暈病人常主觀認(rèn)為是梅尼埃病、腦動(dòng)脈硬化、椎基底動(dòng)脈供血不足等常見疾病，而不做詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，忽視早期存在的病史及體征從而導(dǎo)致誤診。④對(duì)影像學(xué)檢查缺乏正確認(rèn)識(shí)，過度相信影像學(xué)檢查。一般情況下，頭部CT很難發(fā)現(xiàn)脫髓鞘病變，而MRI可以發(fā)現(xiàn)，懷疑脫髓鞘病變時(shí)應(yīng)行MRI檢查。本組1例病毒性腦炎在眩暈發(fā)作時(shí)伴有一瞬間意識(shí)喪失，并有肢體癱瘓，CT示腦梗死，接診醫(yī)生忽視患者年輕，且發(fā)病前有“感冒發(fā)熱”病史而誤診，后經(jīng)MRI及腦脊液檢查，確診為廣泛病毒性感染。

2.防范誤診措施 ①收治患者時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，注意伴隨癥狀、意識(shí)情況、起病病因及誘因的詢問；查體應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，在患者可耐受的情況下盡可能的詳細(xì)。②頭顱CT應(yīng)作為常規(guī)檢查，尤其對(duì)于中老年患者，對(duì)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)頭顱CT陰性的應(yīng)在24小時(shí)后復(fù)查，必要時(shí)行頭部MRI檢查；結(jié)合臨床表現(xiàn)，運(yùn)用誘發(fā)電位、腦脊液檢查等，盡可能減少誤診。③對(duì)非專科的眩暈，應(yīng)盡可能請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

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