ＡＦ系統(tǒng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折

【關(guān)鍵詞】 脊柱骨折;內(nèi)固定;AF系統(tǒng);植骨

文章編號：1003-1383(2007)03-0296-02

中圖分類號：R 683.2文獻標(biāo)識碼：B

我院自2003 年至2006 年三年間采用AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折34 例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組34 例，男30 例，女4 例，年齡20－30 歲15 例，31－50 歲19 例。受傷原因:高處墜落傷10 例，礦井塌方15 例，車禍9 例，所有患者均行X線檢查，以顯示骨折部位、類型及骨折脫位情況。并且以傷椎為中心做包括上、下各一個正常椎體的CT 掃描，以確定有無骨折塊突入椎管及脊髓受壓程度，并清楚顯示有無椎體附件骨折。本組病例椎體骨折脫位與神經(jīng)損傷程度成正比，MRI 未作為常規(guī)檢查。神經(jīng)功能按Frankel分級:A級5例，B級10例，C級8例，D級11例。骨折分類:爆裂骨折5 例，壓縮骨折25 例，骨折脫位4 例。

2.手術(shù)方法 入院后1周內(nèi)進行手術(shù)，所有患者均采用基礎(chǔ)麻醉加局麻，取俯臥位，腹部懸空以減少椎管內(nèi)出血。以傷椎為中心取背部正中切口，依次顯露棘突、椎板、小關(guān)節(jié)突及橫突，在傷椎上下各一個椎體兩側(cè)鉆入椎弓根螺釘。按常規(guī)椎弓根定位方法，根據(jù)術(shù)前常規(guī)測量CT及X線，決定進釘點、傾斜角及進釘深度。椎弓根螺釘?shù)倪M入點在下述兩條線的交叉點:胸椎，一條線為通過下關(guān)節(jié)突中點偏外的垂直線，另一條為連接兩側(cè)橫突根部中點的水平線，此二線的交點在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中點下方1 mm 處；腰椎，兩線的標(biāo)準與胸椎者不同，橫線仍為橫突中部，縱線則在關(guān)節(jié)線之外側(cè)。螺釘進入點處常有一骨嵴，直視下用銳手錐穿破骨皮質(zhì)憑手感徐徐鉆入椎弓根，鉆入時注意椎弓根長軸的軸線與正中線的夾角，T10－120°，L15°，L25°－10°，L310°－15°；同時掌握矢狀角，以保持螺釘與椎體終板平行，深度為30－45 mm。4 個進釘孔確定后，置入克氏針，C臂X線機透視，觀察其克氏針角度、深度滿意后，擰入椎弓根螺釘。取正反螺紋角度螺栓與正反螺紋套筒組合件，根據(jù)骨折類型與平面，選擇正確角度螺栓，一般規(guī)律:T12－L2，6°+6°角度螺栓組合，L2－L3為12°+12°角度螺栓組合，擰緊AF系統(tǒng)的釘棒，椎體可自動復(fù)位，恢復(fù)椎體前緣及恢復(fù)生理彎曲。行全椎板減壓，探查脊髓和神經(jīng)根受壓情況，對未完全復(fù)位者用“L”型復(fù)位棒將骨折塊向椎體后方推壓以便達到滿意復(fù)位。固定與復(fù)位完成后行植骨術(shù)，一般后路植骨以橫突間植骨愈合率最高，取適當(dāng)長度髂骨塊，冠狀面劈開，以松質(zhì)骨面緊貼于經(jīng)外側(cè)皮質(zhì)的橫突上，再填入術(shù)中切除的椎板、棘突去除軟組織后咬成

的骨粒，若量不夠，宜取髂骨松質(zhì)骨植入。術(shù)后負壓引流48 h，臥床8－12 周。

結(jié)果

所有病例術(shù)后均攝X線復(fù)查。椎體前緣高度完全恢復(fù)25例，基本恢復(fù)9 例。術(shù)后經(jīng)隨訪6－24個月。原A級5例術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不明顯。其余29例有Frankel分級1級以上的改善。1例術(shù)后6個月因融合失敗斷釘，余未發(fā)現(xiàn)椎弓根斷裂。

討論

AF系統(tǒng)舍棄了AO系統(tǒng)為三維空間調(diào)整而設(shè)計的萬向關(guān)節(jié)復(fù)雜結(jié)構(gòu)，成為雖無萬向關(guān)節(jié)，但三維可調(diào)整，具多重矯正的內(nèi)固定系統(tǒng)。它保留了RF系統(tǒng)角度螺釘重建脊柱生理彎曲的準確性及堅固性，又無角度螺釘U型口與螺桿結(jié)合的結(jié)構(gòu)限制的三維調(diào)整，也無萬向關(guān)節(jié)松動的缺陷。其特點為結(jié)構(gòu)簡單，調(diào)節(jié)方便，植入手術(shù)大為簡化，且價格相對便宜，適于基層及農(nóng)村患者使用。

胸腰椎骨折是臨床上最常見的脊柱骨折，手術(shù)的目的是矯正畸形、緩解疼痛、穩(wěn)定脊柱和保護神經(jīng)，并為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。正確選擇手術(shù)方法，合理使用內(nèi)固定器械，對取得最佳矯形和固定效果、降低手術(shù)失敗率和減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。由于脊柱具備了三維空間6個自由度運動的特點，在軸向載荷基礎(chǔ)作用力下三維空間6 個自由度存在多種作用力，當(dāng)上述多種作用力復(fù)加成為瞬間暴力時，便會導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)的破壞，產(chǎn)生不同類型的骨折，但均有一共同特點，即椎體高度的丟失。壓縮骨折椎體前高丟失，爆裂骨折前后高均丟失，骨折脫位則可合并前后或側(cè)高的丟失。同時，脊柱具有不同方向生理彎曲相互對稱并保持平衡的柱狀結(jié)構(gòu)，如在矢狀呈S型，當(dāng)致傷暴力導(dǎo)致椎體高度丟失時，同時也導(dǎo)致生理彎曲的丟失而失去平衡。因此，治療中首先要解決對抗軸向載荷，恢復(fù)椎體高度這一基本問題，并使受傷的節(jié)段與上下相鄰節(jié)段重新排列整齊并恢復(fù)其生理彎曲，從而達到承重的平衡狀態(tài)。AF系統(tǒng)具有短節(jié)段性、三維空間6 個自由度可調(diào)整性及堅固的穩(wěn)定性，正確植入椎弓根螺釘后的簡便性。AF系統(tǒng)能沿胸腰段生理前凸的縱軸提供并保持均勻恒定的撐開力，使前縱韌帶、纖維環(huán)、后縱韌帶等骨的連接裝置在原有的解剖形態(tài)上充分伸展，牽動創(chuàng)傷后移位的骨折塊復(fù)位，從而達到理想的椎管減壓及解剖復(fù)位作用。本組病例裝好AF系統(tǒng)后均切除傷椎的全椎板或半椎板，探查椎體后緣骨折塊復(fù)位情況，發(fā)現(xiàn)后縱韌帶及纖維環(huán)損傷較輕者，骨折塊均已達到解剖復(fù)位，但骨折塊突入椎管較多，后縱韌帶及纖維環(huán)損傷較重者，骨折塊僅部分復(fù)位，硬膜囊仍受壓，需借助“L”型復(fù)位棒才能達到解剖復(fù)位。“L”型復(fù)位棒沿椎管壁滑入到脊髓前方，緊貼骨塊，輕擊復(fù)位器尾部，使骨塊得以復(fù)位，對游離的小碎骨塊，可直接摘除以保證減壓徹底。與其他治療方法相比，AF系統(tǒng)能同時對脊柱前中后三柱結(jié)構(gòu)進行復(fù)位固定，并具有三維空間的可調(diào)性和穩(wěn)定性，由于只固定傷椎上下各一個椎體，最大限度地保留了脊柱運動功能。

正確植入螺釘是脊柱骨折復(fù)位固定成功的關(guān)鍵，椎弓根螺釘是胸腰段骨折復(fù)位、固定的基礎(chǔ)。經(jīng)X 線確定正確平面后，即可根據(jù)椎弓根X線所示的解剖表面植入螺釘，X線確認方法為：①側(cè)位X線像，螺釘務(wù)必與上下終板平行，深度應(yīng)超過椎弓根長軸及椎體2/3，但不能破出椎體前壁;②術(shù)中直接觀察，螺釘尾端與棘突需有正確的夾角(由術(shù)前CT片測知)。因椎弓根為一短管狀骨結(jié)構(gòu)，并在矢狀面上平行于椎體上下終板，如要正確貫穿椎弓根短管，螺釘只能與上下終板平行，而當(dāng)失去平行，角度過大或過小時，則有可能破出椎弓根。偏上時，可觸及上終板導(dǎo)致穿破，引起椎間盤退變;偏下時，易從椎弓根下方破出傷及脊髓及神經(jīng)根。無論偏上或偏下，均會導(dǎo)致復(fù)位的力量失衡，難以達到理想的復(fù)位效果，固定后，使螺釘載荷分擔(dān)不均，使個別螺釘載荷過大而導(dǎo)致過早疲勞、斷裂。因此，要正確植入鏍釘必須進釘點準確、方向正確與深度合適，我們的經(jīng)驗是：①進釘點在上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點，多數(shù)病例可見到一骨嵴，其外上方即是進釘點。從該點進釘適在椎弓根管內(nèi)偏外上方的安全區(qū)，減少誤傷硬膜囊及神經(jīng)根的機會;②掌握進釘方向及深度。進釘點骨皮質(zhì)開口后，全過程始終用探針憑手感操作，其手感是保持在骨性管道內(nèi)的松質(zhì)骨中緩慢進入，阻力呈均勻增加。保持角度在矢狀面上平行于椎體上下終板。有條件者應(yīng)在C臂X線機監(jiān)測下進行。另外，有效植骨及節(jié)段融合的成功是內(nèi)固定強度得以延續(xù)的保證，這就要求掌握正確的植骨部位和植骨量，植骨量小是融合失敗的重要原因。

總之，AF系統(tǒng)的生物力學(xué)合理，結(jié)構(gòu)簡單而又真正具備三維空間可調(diào)的多種矯正力，固定牢靠。它操作簡單，調(diào)節(jié)方便，撐開和加壓僅需旋轉(zhuǎn)正反螺紋套即可，是一種較為理想的后路內(nèi)固定器械。使用本系統(tǒng)固定后，患者脊柱穩(wěn)定性得到加強，為脊髓神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造了條件，有效減少了褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生，臨床療效較滿意。

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