微創(chuàng)手術(shù)治療顱內(nèi)血腫６３例療效觀察

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)治療；顱內(nèi)血腫

文章編號：1003-1383(2007)03-0308-02

中圖分類號：R 651.15文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

顱內(nèi)血腫是神經(jīng)科的常見病，其發(fā)病率、致殘率、病死率均較高，且發(fā)病率有上升的趨勢。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，對顱內(nèi)血腫的治療水平也有所提高， 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)是一種應(yīng)用正壓連續(xù)沖洗液化的方法，治療效果肯定，其應(yīng)用提高了治愈率，降低了致殘率，提高了患者的生存質(zhì)量［1］。我們2004年2月至2006年10月采用微創(chuàng)術(shù)治療顱內(nèi)血腫病人63例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1.一般資料 所入選的63例病例均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部均經(jīng)頭顱CT證實(shí)，其中男38例，女25例，年齡23－73歲，平均46.8±13.4歲。GCS評分3－5分5例，5－8分21例，≥8分37例。出血量按多田氏公式［2］計(jì)算：T＝π/6×長軸×短軸×層數(shù)，平均出血量20－170 ml。高血壓腦出血32例，慢性硬膜下血腫14例，急性硬膜下血腫7例，腦內(nèi)血腫6例，原發(fā)性腦室內(nèi)出血4例。出血部位：腦葉23例，基底節(jié)40例，其中破入腦室19例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為發(fā)病后4 h至5天，其中7 h以內(nèi)29例，8－48 h 21例，48 h以上13例;意識狀態(tài)：無意識障礙21例，淺昏迷( Ⅲ級) 15例，中度昏迷不伴腦疝( Ⅳa 級) 13例，中度昏迷伴有腦疝( Ⅳb)10例，深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大( Ⅴ級)4 例。合并有偏癱28例(其中肌力Ⅱ級10例，肌力Ⅲ級18例)。

2.方法 本組全部采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療，根據(jù)CT片進(jìn)行定位，確定血腫中心與顱表面的最近點(diǎn)，避開大血管及大腦主要功能區(qū)，選用北京萬特福科技有限責(zé)任公

作者簡介：黃瑞鯤(1977-)，男，廣西鐘山縣人，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。司生產(chǎn)的YL－Ⅰ型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針；常規(guī)剃發(fā)備皮，皮膚消毒，局部浸潤麻醉，切開頭皮全層，一名助手雙手固定病人以配合鉆孔，另一名助手配合手術(shù)醫(yī)生以骨鉆鉆孔，將穿刺針尾固定在電鉆頭夾上，擺好進(jìn)針方向，垂直進(jìn)針，鉆通硬腦膜后，將鉆頭與針體分離，插入鈍頭針芯，進(jìn)入血腫中心，取出針芯，擰上蓋帽，在側(cè)管連接注射器抽出血腫液，第一次約為血腫量的20%－70%，置引流管，固定、縫合頭皮，將尿激酶4 萬u 溶于5 ml 的生理鹽水中，注入引流管至腦內(nèi)，夾閉引流管，6 h 后放開；每日尿激酶沖洗4 次，術(shù)后2－5 d復(fù)查CT視血腫吸收情況后拔管。

結(jié)果

根據(jù)抽出血量及術(shù)后復(fù)查血腫縮小情況計(jì)算，本組平均血腫清除率76.0%(60.0%－95.0%)，血腫均有不同程度減少，其中高血壓腦出血32例中26例2－5天血腫基本清除，硬膜下血腫21例中16例2－4天基本清除，腦內(nèi)血腫和原發(fā)性腦室內(nèi)出血10例中7例3－5天基本清除。昏迷患者均在2－4天內(nèi)清醒，偏癱者在1周內(nèi)基本恢復(fù)，肌力均恢復(fù)到0－Ⅰ級。本組63例中死亡9例，病例率為14.3%，死亡原因?yàn)?例死于再出血，2例死于急性腎功能衰竭，2例死于腦疝。54例生存病例出院后隨訪3－6個(gè)月，根據(jù)日常生活能力(ADL)評定，Ⅰ級(生活自理，恢復(fù)工作能力)32例，Ⅱ級(大部分生活自理，部分恢復(fù)工作能力)12例，Ⅲ級(生活不能自理，可下地簡單活動(dòng))6例，Ⅳ級(臥床不起，意識清楚)4例，Ⅴ級(植物生存)0例。全部病例治療良好率為79.4%，其中早期手術(shù)(48 h以內(nèi))的50例患者預(yù)后較好，Ⅰ－Ⅲ級占90.0%(45/50)。

討論

顱內(nèi)血腫主要是非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，約占全部腦卒中的20%－30%，死亡率較高［3］。急性期的治療主要是保持安靜，防止繼續(xù)出血，并積極抗腦水腫，減低顱內(nèi)壓，同時(shí)調(diào)整血壓，改善循環(huán)，并防治并發(fā)癥。過去外科手術(shù)常采用開顱血腫清除術(shù)，但其治療風(fēng)險(xiǎn)性較大，病死率高，并發(fā)癥多，適應(yīng)證局限。隨著醫(yī)療水平的提高，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)已成為一種治療顱內(nèi)血腫的主要方法。微創(chuàng)血腫清除術(shù)之所以有效，與以下兩個(gè)因素有關(guān)［4］：①穿刺引流清除血腫，解除了血腫所致的顱內(nèi)高壓；②穿刺引流排除腦室內(nèi)積血，緩解了腦室梗阻，從而阻斷了腦出血顱內(nèi)高壓所致的惡性循環(huán)，解除了影響腦出血預(yù)后的最主要因素。

使用該手術(shù)掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要，此項(xiàng)手術(shù)適應(yīng)證較廣泛，各種原因引起的顱內(nèi)血腫，大腦半球部位(幕上)血腫量大于20－30 ml，小腦半球(幕下)血腫量大于10 ml者，均可采用此手術(shù)，但應(yīng)排除合并嚴(yán)重腦挫傷的各類外傷性血腫、多器官功能衰竭、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及全身出血傾向患者。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚無統(tǒng)一定論。李鐵山等［5］認(rèn)為，高血壓腦出血后一般在20－30分鐘出血停止形成血腫，但此時(shí)血腫各尚不致密，易再次出血，6－7小時(shí)血腫逐步牢固，周圍腦組織出現(xiàn)水腫，神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性，并隨時(shí)間延長發(fā)生不可逆的壞死。因此，筆者認(rèn)為血腫清除越早繼發(fā)性損害越小，功能恢復(fù)也越好。本組 63例患者均在4 h－5 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，早期手術(shù)的有效率達(dá)90%。

顱內(nèi)血腫患者的預(yù)后決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。輕型經(jīng)治療可明顯好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)工作，而重癥者病死率較高，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)因腦疝死亡，昏迷1周以上者常死于合并癥。生存患者隨著年齡增大、出血量越多、GCS評分越低，生存質(zhì)量越差，腦出血引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要是血腫的占位效應(yīng)造成的腦組織直接受壓及血腫周圍組織水腫引起的繼發(fā)性腦損傷，血腫周圍組織水腫和繼發(fā)性神經(jīng)元損傷是影響預(yù)后的主要原因之一［6］，額葉、顳葉出血治療效果較佳，而內(nèi)囊出血治療后都有不同程度神經(jīng)功能損害，療效較差。本組總治療良好率為79.4%，病死率為14.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致［7］。

總之，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)比較，具有操作簡單、創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，可在床邊、CT室施行手術(shù)，無需特殊麻醉等優(yōu)點(diǎn)，且適應(yīng)證廣，安全，不受年齡限制，療效佳，可顯著提高患者生存質(zhì)量，降低病例率。

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