重型顱腦損傷并發霉菌感染的原因分析及護理對策

【關鍵詞】 霉菌感染；重型顱腦損傷；護理

文章編號：1003-1383(2007)03-0345-02

中圖分類號：R 651.150.47文獻標識碼：B

我科ICU室自2000年1月－2006年1月共收治重型顱腦損傷患者526例，其中經取尿液、痰液或血液行細菌學檢查有50例合并霉菌感染。現針對其發生的原因進行分析，提出相應護理對策，介紹如下。

臨床資料

1.一般資料 本組50例中，男32例，女18例；年齡10－81歲，平均住院日38 d。廣泛腦挫裂傷22例，腦干原發性損傷3例，腦挫裂傷伴顱內血腫11例，彌漫性軸索性損傷8例；GCS評分3－9分；肺部霉菌感染28例，泌尿系霉菌感染16例，口腔霉菌感染3例，霉菌性敗血癥3例。本組38例(76%)合并有細菌感染。

2.治療 經取痰液、尿液、血液行細菌培養確定為霉菌感染后，遵醫囑停用或調整抗生素，選用氟康唑、制霉菌素等抗霉菌藥，同時在感染部位局部用藥。如制霉菌素研碎溶于生理鹽水行口腔護理等，輔以加強支持療法，提高機體抗病能力，糾正水、電解質、酸堿失衡等治療。

3.結果 本組50例，痊愈32例(64%)，死亡18例(36%)。死亡原因：15例死于多臟器功能衰竭，其余3例死于細菌、霉菌合并感染的敗血癥。32例痊愈患者中根據GOS(Glasgow預后評分)5分16例，4分10例，3分4例，2分2例。

原因分析

1.機體抵抗力降低 重型顱腦損傷病人因病情危重，昏迷時間長，常合并多臟器損傷，因此易造成水、電解質、酸堿失衡，機體生理功能紊亂，而且經歷了創傷手術再次打擊，更加重患者病理生理負荷，使自身免疫功能低下，降低機體抗病能力，這是發病的重要原因之一。

2.廣譜抗生素及糖皮質激素的使用 重型顱腦損傷患者的感染問題主要以預防為主，特別是昏迷患者［1］。因此常規使用廣譜且能進入血腦屏障的抗菌藥物，如菌必治、治菌必妥等。糖皮質激素有預防和治療腦水腫的作用，一般在腦水腫出現前或出現時盡早應用［1］。由于廣譜抗生素、糖皮質激素的廣泛使用，造成機體正常菌群失調，從而引發霉菌感染。本組50例皮質激素史(72%)，霉菌感染出現時間14.0±3.5 d。

3.侵入性操作 重型顱腦損傷病人因病情危重，在臨床搶救和治療中，多種侵入性插管技術廣泛使用。如氣管插管、深靜脈置管、留置尿管、胃管等。侵入性操作破壞了皮膚與黏膜的完整性，且留置體內時間長，無疑是霉菌入侵機體內源性途徑。本組28例霉菌性肺炎患者均有氣管插管史；16例泌尿系霉菌感染有15例導尿管留置尿管史，3例霉菌性敗血癥均為鎖骨下靜脈穿刺置管術后，3例口腔霉菌感染均為氣管插管且留置胃管鼻飼患者。由此可見，各種侵入性操作為并發霉菌感染的主要入侵條件。

4.無菌觀念不強 醫護人員違反無菌操作規程，造成患者間交叉感染。重型顱腦損傷患者在ICU內監護時間長，大量生活基礎護理由護士完成，各種侵襲性操作時如果無菌觀念不強或ICU內空氣消毒不徹底，空氣不流通，增加肺部感染幾率，也是造成患者并發霉菌感染的原因之一。本組50例均為進入ICU監護患者，平均監護日為18 d。

護理對策

1.加強呼吸道護理 進行吸痰操作時應嚴格遵守無菌原則，動作輕柔，每次吸痰時間不超過15秒，使用一次性吸痰管時要口鼻分開，每次更換，吸痰用具專用，嚴防交叉感染。重型顱腦損傷病人均存在不同程度的意識障礙，加上氣管插管或氣管切開，咳嗽反射減弱或消失，因此定時翻身、及時消除氣道內分泌物、定時濕化氣道是減少下呼吸道感染的重要措施。

2.加強基礎護理 口腔霉菌感染者可用碳酸氫鈉或制霉菌素研碎溶于生理鹽水行口腔護理，4次/d，清洗口腔前應先吸凈口腔內痰液及分泌物，清洗時動作輕柔，認真細致，不能流于形式。留置導尿病人集尿袋應妥善固定在床邊低于膀胱15－20 cm，以利于引流通暢，防止尿液逆流造成逆行感染。泌尿系霉菌感染用碳酸氫鈉或生理鹽水行膀胱沖洗1－2次/d。每日做好會陰部的衛生保潔，可用2%碳酸氫鈉棉球洗尿道外口，2－3次/d。每次大便后均清洗會陰，保持皮膚清潔、干燥，防止霉菌在局部繁殖而侵入尿道。

3.嚴格ICU管理 ①保持ICU環境清潔，定時開窗通風，2次/d，每次不少于1 h。我科采用肯格王消毒機，通過動

作者簡介：陳瑤劼(1972-)，女，廣西欽州市人，主管護師。態循環輸送經紫外線消毒后的空氣，達到空氣清新凈化的目的。并用0.5%過氧化乙酸擦拭或噴灑室內物品、桌面、地面2次。②減少和控制ICU室內人員流動，限制家屬探視，2人/次，探視時間不超過1 h，進入ICU人員必須更換專用拖鞋。③呼吸機管道應2－7 d更換［2］，并用含有效氯1000 g/L液浸泡30分鐘后蒸餾水沖洗干凈、晾干，然后用環氧乙烷機消毒，及時清理吸氣通路中的冷凝水，防止其倒流。

4.合理使用抗生素 護士在使用抗生素過程中要明確用藥時間，掌握合理用藥知識、給藥途徑，觀察療效及不良反應，為醫師提供停用或換藥臨床依據，以最大限度提高抗生素的使用效果，縮短用藥時間。長期使用抗生素者，遵醫囑及時準確留取各種痰液、尿液、血液等標本送行細菌培養及藥物敏感試驗。有霉菌感染或合并細菌感染的，停用抗生素及改用抗生素。

5.加強營養支持 營養支持是增強機體免疫力，預防和治療繼發性感染的重要手段［3］。重型顱腦損傷病人，尤其年老患者，全身免疫防御功能低下，合理使用免疫調節劑，早期給予鼻飼流質，必要時行完全胃腸外營養支持(TPN)，以提高機體抵抗力，有助于預防或減少霉菌感染機率。

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