頸路手術(shù)治療胸骨后甲狀腺腫的體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 胸骨后甲狀腺腫；頸路；手術(shù)治療

文章編號(hào)：1003-1383(2007)03-0295-02

中圖分類號(hào)：R 653文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

胸骨后甲狀腺腫又稱胸內(nèi)甲狀腺腫、縱隔甲狀腺腫，指腫大的甲狀腺部分或全部位于胸廓入口以下，多位于前縱隔，以右側(cè)多見，為臨床少見病例，治療以手術(shù)切除為主。我院自1998－2006年共收治此類病人12例，均沿頸路手術(shù)切除，結(jié)合文獻(xiàn)資料，報(bào)道如下。

臨床資料

1.一般資料 本組12例病人中男3例，女9例；平均年齡52歲。有咳嗽、胸悶7例，有吞咽梗阻感2例，無癥狀者3例；病程2個(gè)月至4年。采用沿頸部入路手術(shù)，在頸叢麻和（或）全麻下一次手術(shù)完成，腫瘤均完整切除，術(shù)后并發(fā)聲音嘶啞1例。術(shù)后病理檢查證實(shí)8例為單純性甲狀腺瘤，3例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，1例為甲狀腺囊腫。

2.手術(shù)方法 患者取仰臥位，頸叢麻和（或）全麻后，肩部墊枕約高20度，使頸部過伸利于顯露術(shù)野，取胸骨切跡上方約1－2 cm處領(lǐng)式切口，一般橫斷雙側(cè)頸前肌群以足夠顯露腺體，游離甲狀腺上極及外側(cè)，先處理甲狀腺上血管，后處理中靜脈，注意避免損傷雙側(cè)甲狀旁腺，達(dá)到完全游離頸部腺體，接著于靠近胸骨處無血管區(qū)之腺體上“8”縫扎以作牽拉，在直視下緊貼胸骨后腺體固有包膜表面邊分離粘連、邊結(jié)扎止血，直至將整個(gè)胸骨后甲狀腺腫移至頸部。由于喉返神經(jīng)與甲狀腺下血管的位置關(guān)系，術(shù)中處理下血管時(shí)盡可能于直視下進(jìn)行，尤其有粘連時(shí)更應(yīng)注意，避免對(duì)其造成損傷。1例術(shù)后出現(xiàn)聲嘶情況就是因粘連嚴(yán)重，失去正常解剖位置而造成的。若術(shù)中因頸部腫塊較大，影響手術(shù)操作，可將其大部分切除，保留與胸內(nèi)相連部分，便于分離胸內(nèi)部分腫塊直至完全切除。術(shù)中牽拉線可依需要多次縫扎，直達(dá)完全切除胸內(nèi)腫塊為好。手術(shù)過程一般按照由淺至深、由上而下、由外至內(nèi)，操作應(yīng)輕柔，遵循解剖位置，不可盲目進(jìn)行，對(duì)于血管的處理盡可能切斷后結(jié)扎，若有出血情況先壓迫止血，盡可能找到出血點(diǎn)，避免盲目鉗夾，以免損傷其他或造成更大出血。術(shù)中切除范圍視病變情況而定，胸骨后病變肯定完全切除，頸部保留腺體以足夠維持正常甲狀腺功能為好。

3.術(shù)后處理 患者術(shù)后一般取低于30度半臥位，常規(guī)床邊備氣管切開包，觀察其生命體征變化，注意切口敷料及引流情況，合理應(yīng)用抗生素，必要時(shí)應(yīng)用止血藥物，針對(duì)甲狀腺功能作相應(yīng)處理，并注意是否存在旁腺受損而出現(xiàn)的低鈣情況。

結(jié)果

12例病人術(shù)后恢復(fù)順利，沒有出現(xiàn)傷口滲血、血腫壓迫、呼吸困難、低鈣性抽搐，甚至嘔吐、腹瀉、高熱、煩躁不安和譫妄等嚴(yán)重情況。1例術(shù)后出現(xiàn)聲嘶情況經(jīng)結(jié)合理療，于6個(gè)月后基本恢復(fù)正常。本組病人均順利切口拆線出院，沒有切口感染情況。住院期間有1例復(fù)查甲狀腺功能有甲低表現(xiàn)，予補(bǔ)充服用甲狀腺素，術(shù)后隨訪并定期復(fù)查頸部B超，未發(fā)現(xiàn)新的占位病變，縱隔也無異常情況。

討論

胸骨后甲狀腺腫系少見病，國外報(bào)道其發(fā)生率為0.2％－3.0％。本病的診斷重要是區(qū)分病變是來自甲狀腺還是原發(fā)于縱隔病變，國外曾報(bào)道胸骨后甲狀腺腫當(dāng)腫瘤的體積50％在胸骨入口以下時(shí)被診斷出，由于胸骨后解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，右側(cè)的胸骨后甲狀腺腫瘤要比左側(cè)多且位置相對(duì)要低。以往對(duì)于本病的診斷依靠X線和同位素掃描檢查，對(duì)于腫瘤性質(zhì)及周圍關(guān)系難以作清楚判斷。目前CT和MRI不僅可以診斷和鑒別診斷，而且能對(duì)腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)尤其是血管情況作出客觀判定，故結(jié)合臨床癥狀、體征診斷病變來源及其性質(zhì)難度不大。

本病一經(jīng)確診必須手術(shù)治療，目前多采用沿頸部入路手術(shù)，該手術(shù)較傳統(tǒng)的劈開胸骨或進(jìn)胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后護(hù)理相對(duì)簡單以及恢復(fù)快、縮短住院時(shí)間、減輕病人負(fù)擔(dān)、甚至有一定美容觀等優(yōu)點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道幾乎所有的胸骨后甲狀腺腫都可以經(jīng)頸路切口手術(shù)切除，無需劈開胸骨或開胸，我們的經(jīng)驗(yàn)也有同感。由于胸骨上口解剖位置關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)過程易造成損傷，為避免并發(fā)癥的發(fā)生，順利完成手術(shù)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前診斷要明確，特別要注意胸骨后腫物與周圍組織結(jié)構(gòu)尤其是血管的關(guān)系，以利于術(shù)中操作。應(yīng)常規(guī)頸部X線檢查以了解氣管受壓情況。同時(shí)要了解甲狀腺功能情況，必要時(shí)作相應(yīng)處理。術(shù)前應(yīng)用碘劑能使腫塊相對(duì)縮小、變硬，利于術(shù)中操作及減少出血。②

麻醉的選擇應(yīng)針對(duì)病人一般情況、腫塊大小、氣管受壓或軟化情況，考慮選擇應(yīng)用氣管內(nèi)插管麻醉與否；只有在腫塊較小，一般為一側(cè)性、病人能耐受手術(shù)時(shí)才選用頸叢麻醉進(jìn)行手術(shù)。③手術(shù)切口宜用低位領(lǐng)式切口，要橫斷一側(cè)或雙側(cè)頸前肌群，先游離頸部腺體，再處理胸骨后腺腫，操作盡可能貼近腺體于真假包膜之間進(jìn)行，處理血管都要結(jié)扎，若有出血先行壓迫，不要盲目鉗夾，以免造成更大的出血或神經(jīng)損傷。處理最下極血管應(yīng)動(dòng)作輕柔，防止對(duì)周圍組織的損傷。對(duì)于氣管軟化者應(yīng)懸吊處理，術(shù)后應(yīng)用硅膠管低負(fù)壓引流。④術(shù)后要預(yù)防氣道梗阻及呼吸道感染，病人一般取低于30度半臥位，應(yīng)用有效抗生素及祛痰處理，注意頸部引流情況，一般術(shù)后48－72小時(shí)拔除引流管。有的患者術(shù)后要應(yīng)用甲狀腺素控制其功能，并注意是否存在低鈣等其他情況。

我們認(rèn)為，只要術(shù)前診斷明確，圍手術(shù)期準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作合理到位，極大多數(shù)的胸骨后甲狀腺腫是可以沿頸路手術(shù)治療的。

本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文。