恥骨后前列腺切除術６９例臨床分析

【摘要】 目的 總結恥骨后前列腺摘除術的療效。

方法 69例采用經恥骨后前列腺摘除術，觀察手術前后各項指標的變化情況，判斷臨床療效。結果 平均手術操作時間為63.5 min，平均失血150 ml，平均摘除前列腺組織重56 g，術前血紅蛋白、紅細胞比積與術后相比差異無顯著性意義（P>0.05）。術后主觀癥狀評分、最大尿流率、剩余尿等與術前比較均有顯著性差異（P<0.01）。結論 經恥骨后前列腺摘除術手術時間較短，手術操作不復雜，止血效果好，并發癥少，是一種安全、有效的術式。

【關鍵詞】 前列腺增生癥；恥骨后前列腺摘除；改良手術

文章編號：1003-1383(2007)03-0276-02中圖分

類號：R 697.305文獻標識碼：A

良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性的常見病、多發病，從1999年至2005年我科共開展恥骨后前列腺摘除術69例，手術方法做了一些改良，取得良好效果，現將臨床分析總結如下。

臨床資料

1.一般資料 本組69例。年齡56－88歲，平均70.2歲，病程1－6年，平均4年。全部病例均有明顯尿路梗阻癥狀，近期有尿潴留38例，最大尿流率均<15 ml/s，國際前列腺癥狀評分（IPSS）均>12分。69例術前均行直腸指檢、靜脈腎盂造影(IVP)、經直腸B超及CT檢查確診。前列腺大小平均為48.6±12.1 mm，經腹B超測定剩余尿（PVR）60 ml以上，平均92 ml。合并膀胱結石17例，高血壓8例，冠心病3例，慢性支氣管炎2例，腎功能不全18例。

2.監測內容 術中測中心靜脈壓、血氧飽和度、動態心電監護。手術開始前及結束時分別抽血測血紅蛋白、紅細胞比積。拔除尿管后排尿正常，測定最大尿流率、殘余尿量，作國際前列腺癥狀評分。

3.治療方法 手術采用氣管插管全麻52例，硬膜外麻醉17例。①麻醉成功后臀部墊一10 cm高枕頭，使骨盆口前傾，作下腹部正中切口，分離膀胱前、恥骨后至前列腺包膜前，剝離至前列腺懸韌帶，用7號線在膀胱前列腺連接處橫行縫一排縫線，全層縫合前列腺包膜，然后在前列腺懸韌帶前再縫一排7號縫線，在兩排縫線之間用電刀橫切前列腺囊前包膜3 cm，切至前列腺組織。②用中彎鉗在前列腺增生組織和假包膜之間分離出一裂隙，食指從此裂隙進入分離剜出前列腺，在前列腺尖處用組織剪剪斷尿道黏膜，剜除前列腺后用干方紗填塞前列腺窩止血，5分鐘后取出，前列腺窩及包膜出血可用電凝止血。③探查膀胱內如有血塊、結石則取出，沖洗膀胱后作前列腺窩口后唇楔形切除，用3－0可吸收線連續縫合，從尿道外口插20#三腔硅膠尿管入膀胱，氣囊內注入30 ml生理鹽水，用0號可吸收縫線連續縫合前列腺包膜前切口。④沖洗恥骨后窩，止血，放膠管引流管一條，縫合腹直肌前鞘、皮下及皮膚，術后生理鹽水持續沖洗膀胱。4.統計學方法 計量資料以均值±標準差(-±s)表

作者簡介：冼敬鋒(1966-)，男(壯族)，廣西田陽縣人，外科副主任醫師。

示，采用t檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

結果

1.手術前后血液檢查指標比較 本組69例BPH患者平均手術操作時間62.5 min，術中失血量平均為150 ml，取出組織均完整，平均56 g，血壓、血氧飽和度、心電圖均無顯著性改變。所有患者手術前后血紅蛋白、紅細胞壓積均無明顯變化（P>0.05），見表1。

2.手術前后癥狀、最大尿流率、PVR比較 術后7－8天拆線并拔尿管，均可正常排尿，手術后3個月IPSS、最大尿流率、PVR較術前改善明顯（P<0.01），見表2。

3.隨訪情況 69例患者術后隨訪6－24個月，平均18個月，無術后尿管堵塞，排尿均正常。

討論

經恥骨后前列腺摘除術是治療BPH的常規手術，但因為恥骨后有靜脈叢，位置較深，操作較難，因此未能廣泛開展。手術暴露是外科醫生不大愿意開展本術式的原因之一，我們發現恥骨后并不狹窄，只是位置較深，平臥時恥骨聯合遮擋，不易暴露，在麻醉良好的條件下，如果在術前于臀部墊一個10 cm枕頭，骨盆即向前傾，從上面看基本上呈垂直狀態，我們做了這樣的改良，取得明顯較果。術者認為術前于臀部墊一枕頭可大大方便手術，是不能免掉的步驟。

恥骨后的靜脈叢在前列腺懸韌帶前有1－3支縱行分布在前列腺囊前，其余都在前列腺懸韌帶之后，要避免損傷靜脈組織，分離動作要輕，直視下分離恥骨后間隙至前列腺懸韌帶前，盡量不要損傷前列腺包膜前靜脈，只要不分離至前列腺韌帶后就不會傷及深部靜脈叢，可避免止血困難，不至于影響手術。如果不小心弄破，橫縫前列腺囊的前壁兩排線時可縫扎之，注意橫縫時要針針兩扣，以免遺漏出血，前列腺手術時及手術后出血是最主要的并發癥之一，術中確切止血是關鍵。前列腺切除術常見出血的部位是膀胱切口、前列腺窩口和前列腺窩內。經恥骨后前列腺切除術不必切開膀胱，因此，膀胱切口出血因素不存在，打開前列腺囊前包膜剜出前列腺后，前列腺窩內及窩口的出血情況一目了然，止血是在直視下進行，效果非常好，更不必預先縫扎膀胱頸兩側的前列腺動脈，避免了縫扎前列腺動脈可能引起陰莖海綿體血管神經束損傷而造成患者術后性功能障礙［1，2］。兩排線縫扎后靜脈出血已不可能，但剜除前列腺后，窩內可見出血，可以直視下電凝止血或縫扎止血，止血確切有效。最后需要止血的地方是通入膀胱的前列腺窩口的膀胱黏膜，方法是楔形切除窩口后唇后，用3－0可吸收縫線作窩口后半環連續縫合止血，縫合時一定在膀胱黏膜縫上，以防止黏膜回縮，尿管磨擦出血?？p合前列腺囊切口時，將窩口前半圈未縫合的膀胱黏膜一并縫合。前列腺囊切口兩角供應前列腺的動脈出血，在縫合前列腺囊切口時縫合要確切。經以上處理，前列腺窩內只有少量滲血或不出血，插入膀胱的尿管氣囊充氣后向外輕輕牽引即可將前列腺窩與膀胱分隔開，前列腺窩即使有少許出血也進不了膀胱。本組所有病例經以上處理，止血效果好，膀胱沖洗液絕大部分為清亮，只有5例為淡紅，無血塊堵塞尿管，術后沖洗一直保持通暢。本組 69例術后無尿管堵塞。

因為恥骨后前列腺切除術從前列腺包膜前作橫切口，直視下止血較果很好，前列腺窩口直徑2 cm，氣囊尿管囊內充水后水囊直徑4 cm，拉緊后卡在膀胱內即可將前列腺窩與膀胱分隔開，前列腺窩如有出血亦不進入膀胱，膀胱又無切口出血，因此，尿管不會有血塊堵塞，不必放膀胱造瘺管。膀胱無抑制收縮與膀胱逼尿肌受刺激、留置管道刺激有關［3］，本術式膀胱無切口，止血效果好，尿管不堵塞，不放造瘺管，只有尿管氣囊刺激，病人膀胱受刺激因素明顯減少，69例中只有5例出現輕度膀胱無抑制收縮，應用止痛、解痙藥后癥狀消失。前列腺增生可引起膀胱結石，但一般都在1 cm以下，從尿道內口處可順利取出，本組69例中有3例伴膀胱結石，均從尿道內口處順利取出。如結石較大，可作T形切口取出，膀胱內其他問題亦可如此解決。本組病例均不放膀胱造瘺管，不用象恥骨上前列腺切除術那樣要待造瘺口愈合后才能出院，術后7天拆線，拔除尿管，排尿順暢，住院期較恥骨上前列腺切除術縮短1周以上。

綜上所述，恥骨后前列腺摘除術手術技術易于掌握，手術難度不大，手術時間短，術中出血少，止血效果好，術后無尿管堵塞，并發癥少，住院期短，是一種是安全有效術式，適合廣泛推廣。

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