柴芍承氣湯綜合治療重癥急性胰腺炎并胃腸功能衰竭臨床療效觀察

【摘要】 目的 探討柴芍承氣湯綜合治療重癥急性胰腺炎（SAP）并胃腸功能衰竭的治療作用。

方法 將54例SAP并胃腸功能衰竭患者隨機(jī)分成治療組27例，對(duì)照組27例。對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用柴芍承氣湯治療。觀察并比較兩組患者胃腸功能的恢復(fù)情況，并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率及平均住院日的情況。 結(jié)果 治療組腹痛、腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，平均排便、排氣恢復(fù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)；治療組并發(fā)癥發(fā)生率（11.11%Vs 37.04%），平均住院日（30.16±18.54 Vs 51.78±16.39），均較對(duì)照組顯著降低(P＜0.05)；病死率(3.7% Vs 22.2%)較對(duì)照組顯著降低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 柴芍承氣湯綜合治療重癥急性胰腺炎并胃腸功能衰竭療效顯著，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 急性胰腺炎；胃腸功能衰竭；柴芍承氣湯

文章編號(hào)：1003-1383(2007)03-0240-03中圖分

類號(hào)：R 576文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

重癥急性胰腺炎（Sever acute pancreatitis，SAP）是一種多因素，累及多環(huán)節(jié)的疾病，病死率高達(dá)20%－50%［1，2］。胃腸功能衰竭是多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）的一個(gè)始動(dòng)部分，一旦發(fā)生則預(yù)后較差，可以增加SAP的臨床病死率。近年對(duì)于治療SAP主要以內(nèi)科保守治療為主，我院1999年7月至2006年12月采用以柴芍承氣湯綜合治療SAP并胃腸功能衰竭療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 選取我院1999年7月至2006年12月住院治療SAP并胃腸功能衰竭患者54例，男31例，女23例，年齡20－74歲，平均年齡35.68±9.29歲。全部病例均符合1998年第7屆全國(guó)胰腺炎外科學(xué)術(shù)會(huì)制定的“重癥急性胰腺炎診治規(guī)范”，其APACHEII評(píng)分≥8分，Balthazar CT分級(jí)≥II級(jí)［3］。SAP并胃腸功能衰竭是指SAP患者的機(jī)體處在應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸黏膜水腫，糜爛，形成潰瘍，黏膜屏障功能破壞，細(xì)菌、內(nèi)毒素易位入血，形成腸源性感染，引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致中毒性腸麻痹［4］。診斷采用文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)［5］，主要臨床表現(xiàn)為：胃腸道出血，腹脹，腸鳴音減弱（＜3次/分）或消失（0次/3－5分），同時(shí)排除內(nèi)外科急腹癥及低鉀，麻醉，機(jī)械因素所致腸麻痹和胃潰瘍，機(jī)械損傷等所致的胃出血及口腔出血，咯血等。將54例患者按入院順序單雙號(hào)隨機(jī)分為治療組（27例）和對(duì)照組（27例），其一般情況詳見表1。

作者簡(jiǎn)介：王 超(1960-)，男，廣西東興市人，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)學(xué)士。

2.治療方法 治療組與對(duì)照組均給予規(guī)范化內(nèi)科綜合治療，應(yīng)用奧曲肽（或施他寧）、奧美拉唑，補(bǔ)充血漿，白蛋白，低分子右旋糖酐和丹參注射液擴(kuò)容。聯(lián)用環(huán)丙沙星和替硝唑防治感染。禁用抗乙酰膽堿類藥物，不行胃腸減壓，禁食不禁中藥。同時(shí)應(yīng)用高能營(yíng)養(yǎng)劑，減少葡萄糖的用量，必要時(shí)補(bǔ)充鈣鹽、鉀鹽，偶予鎂鹽（肌肉注射）。治療組在相同的基礎(chǔ)治療方案上加用柴芍承氣湯（柴胡、白芍、黃芩、枳實(shí)、厚樸、玄明粉和生大黃各10 g）水煎至150 ml，口服2次/天，應(yīng)用5－7天。兩組患者均行持續(xù)性腹膜透析6－10天，每日透析總量為12000－15000 ml。

3.觀察項(xiàng)目 觀察兩組患者胃腸功能的恢復(fù)情況、并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率及平均住院日的情況。胃腸功能恢復(fù)情況的觀察內(nèi)容包括腹痛、腹脹緩解的時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)正常的時(shí)間，肛門恢復(fù)排便、排氣的時(shí)間。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部檢驗(yàn)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包運(yùn)行，兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

結(jié)果

1.胃腸功能恢復(fù)情況 治療組應(yīng)用柴芍承氣湯后，患者多于24－36 h內(nèi)恢復(fù)排便、排氣。大便一般為黃色稀糊狀便，其中在12 h內(nèi)排便3例，13－24 h排便10例，25－36 h排便7例，37－48 h排便7例，49－72 h排便0例。對(duì)照組在12 h內(nèi)排便0例，13－24 h排便1例，25－36 h排便2例，37－48 h排便5例，49－72 h排便10例，超過(guò)72 h排便9例。治療組平均排便、排氣恢復(fù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)，見表2。患者隨著排便、排氣的恢復(fù)，腹痛、腹脹等癥狀明顯緩解，全身情況逐漸改善。

2.并發(fā)癥發(fā)生率及病死率 治療組并發(fā)ARDS 1例（3.70%），消化道出血1例（3.70 %），胰腺假性囊腫形成1例（3.70%），總發(fā)生率為11.11%。對(duì)照組并發(fā)ARDS 3例（11.11%），ARF 2例（7.41 %），消化道出血3例（11.11%），胰性腦病1例（3.70%），胰腺假性囊腫形成1例（3.70%），總發(fā)生率為37.04%。并發(fā)癥總發(fā)生率及平均住院日均明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性(P＜0.05)，治療組病死率較對(duì)照組明顯降低，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)。詳見表3。治療組與對(duì)照組均有1例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，2例患者均為SAP并胰腺假性囊腫形成病人。

3.副作用 治療中有3例患者出現(xiàn)腹瀉，最多每日可達(dá)4－8次，為水樣便，經(jīng)調(diào)整柴芍承氣湯的劑量后，腹瀉多于6小時(shí)內(nèi)停止，其余未見明顯毒副作用。

討論

SAP是一種多因素，累及多環(huán)節(jié)的疾病。首先是幾種致病因素引發(fā)胰腺腺泡的損傷，釋放多種受激活的胰酶及炎癥細(xì)胞因子，有多種細(xì)胞的過(guò)度激活和相互作用，產(chǎn)生氧自由基和炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致微血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，胰腺缺血導(dǎo)致胰腺壞死，炎癥，隨后引起腸麻痹，腸管上皮屏障功能失常，腸菌和內(nèi)毒素易位引起內(nèi)毒素血癥。

機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸黏膜水腫，糜爛，形成潰瘍，黏膜屏障功能破壞，細(xì)菌、內(nèi)毒素易位入血，形成腸源性感染。研究提示腸源性感染在SAP胰腺壞死組織并發(fā)感染居主導(dǎo)地位［6］。腸源性感染引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致中毒性腸麻痹，腸麻痹又反過(guò)來(lái)加重黏膜損傷，導(dǎo)致胃腸功能障礙與衰竭。最終發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），多器官功能障礙綜合征（MODS）［7］。

本研究對(duì)兩組患者一開始即給予規(guī)范化內(nèi)科綜合治療［1］，應(yīng)用奧曲肽（或施他寧）、奧美拉唑，補(bǔ)充血漿，白蛋白，低分子右旋糖酐和丹參注射液擴(kuò)容。聯(lián)用環(huán)丙沙星和替硝唑防治感染。禁用抗乙酰膽堿類藥物，不行胃腸減壓，及時(shí)靜脈輸注高能營(yíng)養(yǎng)劑，減少葡萄糖用量，避免持續(xù)增高的高血糖發(fā)生率，起到營(yíng)養(yǎng)支持作用，必要時(shí)補(bǔ)充鈣鹽、鉀鹽，偶予鎂鹽（肌肉注射）。在相同的內(nèi)科綜合治療的條件下，治療組加用柴芍承氣湯治療，與對(duì)照組相比能顯著加快SAP患者腹痛、腹脹癥狀的緩解。治療組腹痛、腹脹緩解，腸鳴音恢復(fù)正常及平均排便恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短(P＜0.05)，具有顯著性差異。治療組并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院日均較對(duì)照組顯著降低(P＜0.05)，具有顯著性差異。治療組病死率較對(duì)照組明顯降低，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)，考慮可能與觀察病例數(shù)不足有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

筆者應(yīng)用柴芍承氣湯治療SAP并胃腸功能衰竭已10年之久，療效可靠，其中柴胡、黃芩可促使內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)激素抑制炎癥和降低游離脂肪酸及血甘油三酯，減低脂質(zhì)過(guò)氧化，以及抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的作用［8］。大黃能維持腸道菌群平衡，并使紊亂的菌群恢復(fù)正常，保護(hù)黏膜屏障。同時(shí)，能降低內(nèi)毒素所致的胃腸道微血管的通透性，減輕腸壁水腫，保護(hù)黏膜屏障，降低黏膜通透性，抑制腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素的吸收，促進(jìn)膽汁排泄，膽汁又和內(nèi)毒素結(jié)合，從而抑制內(nèi)毒素的吸收［4］。本研究提示以柴芍承氣湯規(guī)范化中西醫(yī)結(jié)合治療SAP并發(fā)胃腸功能衰竭療效顯著，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，同時(shí)能降低平均住院日，從而為患者節(jié)省了大批的住院費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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