醫(yī)改惠民新思路

2006年3月，由重慶民營企業(yè)長龍實(shí)業(yè)集團(tuán)發(fā)起的“惠民中國醫(yī)療行動”（以下簡稱“惠民醫(yī)療行動”），在萬州區(qū)三峽中心醫(yī)院和南川區(qū)人民醫(yī)院、豐都縣人民醫(yī)院、墊江縣人民醫(yī)院相繼開展。該行動以其有效的探索與實(shí)踐，給我們帶來了一些重要的啟示。

跳出“降價(jià)不降費(fèi)”的怪圈

近年來，國家出臺的“藥品招標(biāo)”、“藥品降價(jià)”和“嚴(yán)格限制醫(yī)院加價(jià)”等舉措，幾乎都是在降藥價(jià)上作文章。但藥品招標(biāo)的結(jié)果卻是廉價(jià)藥“退出”甚至瀕臨“滅絕”，并且催生了一個新的權(quán)力尋租層；而降價(jià)措施，促使許多企業(yè)以包裝縮水、報(bào)批“新藥”和生產(chǎn)“合資藥”等方式，改頭換面變相漲價(jià)。正如國家發(fā)改委負(fù)責(zé)藥品價(jià)格的周副司長所說：降藥價(jià)的辦法“就像剃胡子，剃了又長”。而“限制醫(yī)院加價(jià)”給醫(yī)院帶來的“損失”，往往被醫(yī)院通過“入院買路費(fèi)”找回來，“灰色成本”最終由患者買單。

即使某些藥品的價(jià)格暫時(shí)降下去了，但老百姓的藥費(fèi)卻并沒降下來，甚至不降反升。其根本原因在于：無論是專家，還是醫(yī)改政策制定者，都忽略了一個操作層面的重要問題，就是降低、控制藥價(jià)，或者藥價(jià)透明化，并不必然導(dǎo)致藥費(fèi)降低。因?yàn)椤八庂M(fèi)=（品種+數(shù)量）×價(jià)格”。治療同一患者的同一種疾病，往往有多種醫(yī)療方案、多種藥品組合和不同用藥量可以選擇。用高端藥、低端藥、國產(chǎn)藥、進(jìn)口藥，用小劑量、大劑量，用3天的藥，或者用6天的藥，選擇權(quán)完全在醫(yī)生。所以說，藥價(jià)雖由國家定，但藥費(fèi)多少最終是由醫(yī)生的處方?jīng)Q定的。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，只要存在商家計(jì)算處方費(fèi)的方法，醫(yī)生的大處方行為必然持續(xù)。這個問題不解決，任何惠民舉措都會被醫(yī)生的大處方無情吞噬。

鑒于此，“惠民醫(yī)療行動”規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生處方只能用化學(xué)名或通用名，不能用品牌名；藥房配藥只能根據(jù)化學(xué)名或通用名在電腦上隨機(jī)選擇。于是，商家就再也無從計(jì)算處方費(fèi)，也就徹底切斷了醫(yī)生（包括藥房）和藥品商的利益鏈，使醫(yī)生失去了開大處方的個人利益驅(qū)動，也避免了過度醫(yī)療給患者健康帶來的損害，真正做到因病施治，從根本上解決了大處方導(dǎo)致患者藥費(fèi)虛高的問題。因此，藥價(jià)≠藥費(fèi)，有效約束醫(yī)生的處方行為是降低藥費(fèi)的關(guān)鍵所在。

讓“第三方購買”去監(jiān)管

“惠民醫(yī)療行動”之所以能夠明確禁止醫(yī)生在處方中使用藥物品牌名，是因?yàn)樵谝欢ǔ潭壬暇邆淞恕暗谌劫徺I”監(jiān)管的特性。如果沒有醫(yī)療保障制度，醫(yī)療服務(wù)市場上只有兩方。一方是病人，是醫(yī)療服務(wù)的購買者；另一方是醫(yī)療服務(wù)提供者，是賣方。醫(yī)療保障制度引入后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就成為醫(yī)療服務(wù)市場上的第三方。“第三方購買”就是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)的主要購買者。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者的關(guān)系，有著信息高度不對稱的特點(diǎn)，病人無法對付醫(yī)生的誘導(dǎo)消費(fèi)。第三方購買者能夠聘請專業(yè)人士，并運(yùn)用集體的力量“幫代”勢單力薄的個體病人，通過各種手段制約醫(yī)方，對醫(yī)生的行為進(jìn)行監(jiān)管和約束。在美國，某個病人的治療費(fèi)用超過了常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司就會立即調(diào)查原因，如果屬于過度醫(yī)療，保險(xiǎn)公司不但不理賠，醫(yī)院和醫(yī)生還要面臨巨額的罰款和官司。而中國醫(yī)保中先自費(fèi)再報(bào)銷的制度，與各種自付率、起付線、封頂線等相結(jié)合，使醫(yī)保管理者的工作重心不是去監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，卻放在了怎么控制患者的報(bào)銷上，客觀上大大弱化了第三方購買的監(jiān)管作用。如果醫(yī)療服務(wù)市場上缺乏強(qiáng)有力的第三方購買者，服務(wù)提供者主宰服務(wù)費(fèi)用的現(xiàn)象就在所難免。

目前中國居民城鎮(zhèn)人口的44.8%沒有合理的醫(yī)療保障；截至去年6月30日，加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)業(yè)人口也只有44.7%。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的總覆蓋率不到50%，半數(shù)以上的城鄉(xiāng)居民在求醫(yī)時(shí)必須完全依賴自費(fèi)。這種現(xiàn)象不僅導(dǎo)致社會資源分配不公平，也是造成醫(yī)療費(fèi)用上漲的最主要因素。因?yàn)榘霐?shù)以上的國民雖然人數(shù)眾多，但是在尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)作為單個病人，是無法約束醫(yī)方的醫(yī)療行為的。

“惠民醫(yī)療行動聯(lián)盟”通過社團(tuán)組織“惠民醫(yī)療聯(lián)合會”為這部分人群組建了一個“準(zhǔn)第三方購買者”。任何人在繳納20元/年入會費(fèi)后，即可獲得“惠民醫(yī)療聯(lián)合會”普通會員資格，可以享受的優(yōu)惠主要有：一次性獲贈市場價(jià)30多元的家庭常備藥品；一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)院就診當(dāng)日即可獲得藥費(fèi)總額13.6%的現(xiàn)金報(bào)銷，無起付線和封頂線；一年內(nèi)享受定點(diǎn)醫(yī)院檢查檢驗(yàn)費(fèi)5%-20%的優(yōu)惠；一年內(nèi)享受定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)助30元（每次10元）和門診醫(yī)療補(bǔ)助20元（每次2元）；享受定點(diǎn)醫(yī)院大病（醫(yī)療費(fèi)在2000元以上）住院個人賬戶儲備基金20元/年，該儲備基金實(shí)行累加制，連續(xù)入會，長期有效。這些優(yōu)惠價(jià)值大大超過了20元的入會費(fèi)，使入會幾乎無門檻可言，并且不與任何醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度相沖突，也沒有地域限制。這種會員制受到老百姓普遍歡迎，截至2006年12月底，在冊會員達(dá)63267人。

正是憑借這一潛力巨大的患者資源，“惠民醫(yī)療行動”才在一定程度上具有了“第三方購買”的特性，才有“實(shí)力”去約束與規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療行為。現(xiàn)金報(bào)銷的藥費(fèi)“明補(bǔ)”和規(guī)范處方行為后藥費(fèi)的“暗降”，加上檢查檢驗(yàn)費(fèi)的優(yōu)惠，使患者的醫(yī)療費(fèi)用下降幅度達(dá)15%-50%，既穩(wěn)定了已有的會員患者資源，也有效促進(jìn)了會員的發(fā)展，增強(qiáng)了“準(zhǔn)第三方購買”監(jiān)管的實(shí)力。

因此，“第三方購買”監(jiān)管的有效性是監(jiān)控醫(yī)療行為，防止醫(yī)療成本虛高和“過度醫(yī)療”之害的關(guān)鍵所在。

新的醫(yī)改方案中，全民基本醫(yī)療保障如果完全由政府充當(dāng)“第三方購買”角色，如何發(fā)揮好監(jiān)管作用？如何有效地控制政府和患者的醫(yī)療成本，讓政府的投入真正用在刀刃上，切實(shí)、有效地惠民？這是應(yīng)該引起特別重視的問題。

切割“灰色腫瘤”，實(shí)現(xiàn)多方共贏

近年來，快速攀升的醫(yī)療費(fèi)用和日益惡化的醫(yī)患關(guān)系，不僅使廣大人民群眾怨聲載道，也使藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)深受其害。目前我國各類醫(yī)藥企業(yè)約1.6萬家，但年?duì)I業(yè)額超過2000萬元的不足400家，醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)利潤不及全國工業(yè)企業(yè)平均利潤的1/3，在全國十二大工業(yè)行業(yè)中排名倒數(shù)第二位，而醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的利潤更是低于1%。長期的惡性競爭、潛規(guī)則下的利益網(wǎng)絡(luò)和暗箱操作使企業(yè)經(jīng)營艱難、利潤微薄，部分企業(yè)甚至靠逃稅來維持生存。合法經(jīng)營生存艱難，商業(yè)賄賂的法律風(fēng)險(xiǎn)和高額灰色成本，使得企業(yè)無異于飲鴆止渴。長龍集團(tuán)是一家集藥材種植、藥品生產(chǎn)和流通為一體的大型民營醫(yī)藥企業(yè)，董事長劉群先生是“惠民醫(yī)療行動”的發(fā)起人，他說：“我既不愿意做違法的事，又不愿意讓企業(yè)萎縮或死掉，所以我一直在思考如何能讓企業(yè)走出如今這種惡性循環(huán)的行業(yè)怪圈。”經(jīng)過長期思考、研究和與行業(yè)內(nèi)各方反復(fù)探討，“惠民醫(yī)療行動”的實(shí)施方案才逐漸成熟并啟動。

我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀與醫(yī)療改革中存在的諸多問題，與流通領(lǐng)域的病癥密切相關(guān)。重慶市政府發(fā)展研究中心“惠民醫(yī)療行動”課題組，在把目前流通領(lǐng)域的形態(tài)、癥結(jié)，與“惠民醫(yī)療行動”的方式、好處作比較時(shí)，有10多年業(yè)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)的劉群先生介紹了我國目前藥品流通與藥品價(jià)格構(gòu)成模型：醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥代表提成（包括其他灰色支出）部分，被稱為“灰色腫瘤”，在整個模型的中間，一邊是醫(yī)藥生產(chǎn)廠家及其生產(chǎn)成本和利潤，一邊是醫(yī)藥流通企業(yè)及其利潤，再加稅收和醫(yī)院15%的加價(jià)。中間的“腫瘤”總是在惡性膨脹，不斷向兩邊擠壓。長龍集團(tuán)搭建的“惠民醫(yī)療行動”的藥品流通平臺，則一步到患者終端，其進(jìn)貨渠道向所有具資質(zhì)、夠標(biāo)準(zhǔn)的藥企開放，加上藥房的藥品發(fā)放是由電腦隨機(jī)選擇的，藥企“賄賂性競爭”無從下手。這樣就成功地切割了被稱之為“流通腫瘤”的灰色地帶，節(jié)省下來的“灰色成本”既能保證長龍集團(tuán)自身利潤與依法上稅，還能以“直補(bǔ)”的方式回報(bào)患者，穩(wěn)定終端顧客群。截至2006年12月17日，近10個月的時(shí)間，長龍集團(tuán)在4個地縣級醫(yī)院直補(bǔ)給患者現(xiàn)金1848642.69元。

“惠民醫(yī)療行動”之所以能得到各方的認(rèn)同與支持，是因?yàn)樽裱恕岸喾焦糙A”的原則。除了上面談到患者和長龍集團(tuán)的利益得到了保障之外，藥品供應(yīng)商和醫(yī)院的利益也得到了保障。由于目前藥品成本為零售價(jià)的30%-40%，所以在“惠民醫(yī)療行動”聯(lián)盟中，無論藥品供應(yīng)商采取底價(jià)和配送哪一種方式供應(yīng)惠民物流平臺，他們均可以保證得到10%左右的利潤，而且避免了藥品臨床促銷費(fèi)、開單費(fèi)等一系列灰色成本。隨著“惠民醫(yī)療行動”的不斷擴(kuò)展，藥品供應(yīng)商將獲得不斷擴(kuò)大的市場和穩(wěn)定的利潤空間。醫(yī)院通過加入“惠民醫(yī)療行動”穩(wěn)定了病員群體，增加了就診人數(shù)，保證了在競爭中的優(yōu)勢地位。以豐都縣人民醫(yī)院為例，行動開展后4個月，門診人數(shù)增長了10%-20%，住院人數(shù)增長了4.03%，2006年上半年總收入增加300萬元，并且仍然穩(wěn)定獲得藥品銷售價(jià)15%的利潤。原來依靠大處方、大檢查獲取利潤逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕴岣哚t(yī)療技術(shù)水平、增加病員來增加效益，促進(jìn)了醫(yī)院健康發(fā)展和公信力的提升。

只有實(shí)現(xiàn)了相關(guān)各方在陽光下的“利益生態(tài)平衡”，即多方共贏，醫(yī)改“惠民”的目標(biāo)才能真正落到實(shí)處；而在運(yùn)作機(jī)制的設(shè)計(jì)上不給權(quán)力尋租以機(jī)會，才能把“灰色利益”變成“陽光利益”歸位到社會各方，促進(jìn)惠民事業(yè)的健康發(fā)展。

（作者系重慶社會科學(xué)院應(yīng)用心理學(xué)研究中心副主任）