“天書病歷”惹官司

看病時，可能有許多患者都曾遭遇過“天書病歷”的煩惱。南京的一位姓吳的女士，因醫生書寫病歷太潦草，就以醫院未履行合同義務為由，將醫院告上法庭，這在我國尚屬首例。

南京市的吳女士因頭部不適，到市內的一家三級甲等醫院就診，醫生聽了她的簡要病情介紹后，就匆忙讓她去作CT檢查，拿到檢查報告后，隨即開出處方讓她去取藥。吳女士連檢查帶藥費，一共花了600多元，卻沒能從醫生那里獲知自己到底得了什么病。回到家后她拿出病歷想好好看看，可一家人左看右看，也看不懂病歷上到底寫了什么。不是吳女士及家人文化低，而是病歷書寫得太潦草，簡直就像“天書”。

交涉無果之下，吳女士被激怒了，她以醫院未能履行合同義務為由，將其告上南京市鼓樓區人民法院，要求醫院重新書寫病歷，并返還已收取的161元檢查費。吳女士起訴的消息一經披露，頓時引起社會的廣泛關注。2006年7月4日，法院就此案作出一審判決。法院認為，原告要求被告重新書寫病歷的訴訟請求不屬于民法調整的范圍，故駁回了原告的訴訟請求。吳女士不服，表示要上訴，誓與“天書病歷”較真到底。

“天書病歷”引發醫患糾紛

現年51歲的吳女士，是江蘇省南京市人，在一家皮鞋廠上班。2006年2月11日下午，吳女士因感覺頭暈不適，在丈夫楊季南的陪同下到南京市中大醫院就診，該醫院是一家響當當的三級甲等醫院。

吳女士拿著掛號單到門診就診，一位姓李的醫生接待了她，吳女士簡要陳述完病情后，李醫生既沒問其年齡、工作性質，也沒了解她既往頭昏病史，就開出CT檢查單，讓她去繳費做檢查。楊季南要求先給妻子測量血壓后再拍片，醫生表現得不太耐煩。當他問醫生CT檢查的目的是什么時，李醫生回答說：“懷疑是癲癇。”“我從來沒得過這種病，怎么會懷疑我有這種病呢？”聽了醫生的話，吳女士感覺有點不可思議，但又不好多作解釋，怕弄得醫生不高興。

大約1個小時后，李醫生拿到了吳女士的CT報告，報告單上寫著“正常”的字樣，李醫生在這份報告單上掃了幾眼后，既沒告訴診斷結果，也沒提出注意事項以及是否需要復診，就快速開出了處方遞給吳女士，要她去交錢取藥。吳女士批價后發現藥品價格高達350多元，便找到李醫生要求更換便宜些的藥，但李醫生稱其它藥效果不佳，沒答應吳女士的要求。

花了500多元錢，買回5盒“安神補腦液”、 5盒“心通口服液”、5盒“腦安膠囊”， 除了這一大袋子藥，吳女士連醫生的診斷結果也不知道，夫妻倆越想越納悶。回到家后，他們便拿出病歷想好好看看醫生到底寫了些啥，結果發現醫生書寫的病歷潦草得像“天書”，左看右看、邊看邊猜，可就是無法看懂。

為了弄明白醫生在病歷上到底寫了些什么內容，夫妻倆請教了多人幫助辨認，可大家看了病歷后也都直搖頭。當晚，楊季南找到兩名做醫生的朋友，請他們幫助辨認妻子的病歷，可兩位醫生依然看不明白。

“醫生開出的病歷居然人人都看不懂，那這個病歷開得還有什么意義呢？”吳女士越想越窩火，做律師的丈夫更是感到不可思議。兩天后他們去找醫院交涉，但醫院方面既不答應重寫病歷，又不愿意為他們作解釋。面對醫院的冷漠及不負責任，吳女士和丈夫都感到無法容忍，經過一番討論，夫妻倆決定打一場官司，叫板醫院的“天書病歷”，討回患者應該獲得的知情權。

2006年3月25日下午，吳女士在丈夫楊季南的陪同下，走進了南京市鼓樓區人民法院的立案大廳，向法院遞交了訴狀。在這份訴狀中，吳女士請求法院判令被告中大醫院履行對原告的問診、介紹病情及醫囑的義務；重新書寫病歷；向原告賠償已收取的CT費用161元。法院當即受理了案件。

吳女士較真“天書病歷”的消息很快被當地的一家媒體所掌握，這家媒體從法院立案后的第4天起，便進行連續報道。醫生在患者的病歷上寫“天書”由來已久，許許多多的人都遭遇過這樣的煩惱，正是因為這一原因，吳女士起訴的消息一經傳開，頓時引起廣泛關注。那段時間報社的熱線電話幾乎被打爆，讀者紛紛聲援吳女士，批評醫院對患者不負責任的態度，強烈要求法院支持原告的訴訟主張。

醫院不同意重新寫病歷

2006年5月18日上午，法院公開開庭審理此案，原、被告均出庭應訴。吳女士坐在原告席上，表情嚴肅，她的身邊坐著丈夫楊季南，作為職業律師的楊季南，在此案中是妻子的訴訟代理人。

庭審中，吳女士堅持自己的訴訟主張，她認為，原、被告之間構成醫患服務合同關系，原告已經履行全部的合同義務，被告應當履行問診、介紹病情及醫囑等義務，被告只有在全面正確履行義務后，其開出的藥品及選用的檢查手段才有針對性，才能實現原被告之間的醫療目的，然而被告出具的“天書病歷”對履行醫療義務存在重大瑕疵，致使原告的合同目的不能實現，被告的行為已經構成根本性違約，應對此承擔責任。

針對原告的訴訟主張，被告中大醫院則辯稱：被告醫院已經按照診療規范和常規對原告進行了問診、診斷及相應的處理，原告要求被告重新書寫病歷的主張違反法律規定，沒有法律依據。原、被告就CT檢查已經達成協議，被告收取CT檢查費不存在任何過錯。被告醫生整個診療過程中按照操作規范進行，也不存在任何過錯。被告已經全面履行了醫療服務合同，不存在違約之說。

被告中大醫院請求法院依法駁回原告的訴訟請求。

對于被告醫院的辯稱，原告方進行了有力的回擊。雙方圍繞醫方是否對患者盡到了合同義務等焦點問題，展開了一輪又一輪的激烈辯論，誰也不愿作出讓步。

在原告看來，贏得這場官司的勝利自然重要，但弄清病歷上到底寫了什么同樣重要。庭審中，吳女士要求被告逐字逐句地把病歷內容念給她聽，以便留下記錄。被告醫院無法拒絕吳女士的要求，出庭應訴的李醫生表情尷尬地在法庭上念起了那份他手書的“天書病歷”，眾多的旁聽者們一個個豎起了耳朵。

“2006－2－11頭昏數日未吐神清語利顱神經（一）頸軟雙側肢體肌力正常肌張力適中小腦征陰性頭顱CT平掃VBI腦安2TID心通口服液3／1日李XX”。

爭議病歷念完后，法庭內一陣唏噓，以李醫生念的這段話，即使用電腦打來，相信也還有人看不懂，因為整個文字連一個標點符號都沒有，怎么聽都感覺別扭。值得一提的是，審理此案的法官陳正山畢業于湖北醫學院，曾做過10年的主治醫生，接手此案后他也無法看懂病歷上到底寫了什么，今天聽了李醫生念的病歷內容，讓他有點哭笑不得的感覺。

楊季南責問被告，為什么要寫如此難以辨識的“天書病歷”，是否有其他目的？被告代理人稱，李醫生書寫病歷字跡潦草，這是他的個人習慣，是他字寫得不好，并不是他故意將病歷寫成這樣。根據李醫生解讀的病歷內容，可見他在接治原告時，已經對原告進行了相應診治，這在病歷上都有所體現。字寫得怎么樣，與醫生的個人書寫習慣有很大關系，但不能說字寫得不好就不能當醫生了。

“寫‘天書病歷’居然還有這么多理由！”吳女士和丈夫在聽了被告方的上述言論后，雙方的訴爭再次出現高潮。

針對吳女士要求重新書寫病歷的請求，被告認為是違法的。病歷是原始的記錄，書寫病歷應該及時，不能改動，更不能重寫，事后重寫病歷違反規定。被告醫院請求法院駁回原告的訴訟請求。

當天的庭審持續了兩個多小時，由于吳女士不愿接受調解，法院沒有當庭作出宣判。

吳女士和丈夫楊季南較真被告醫院的“天書病歷”態度堅決。休庭期間，他們上書衛生部，反映被告醫生在病歷書寫上嚴重違反衛生部《病歷書寫基本規范》的要求，給患者出具的病歷像“天書”，嚴重侵犯了患者的知情權，且拒不改正。他們希望這一在醫療部門普遍存在的問題，能夠引起衛生部的重視，并切實加以解決。

吳女士之所以如此較真“天書病歷”，用她自己的話說，“我這樣做不僅僅是為了自己，而是為更多的人主張權利，醫生的‘天書病歷’害苦了太多的人，這一違背醫生職業準則的現象必須扭轉！”

法院沒有支持原告主張

由于吳女士提起的是違約訴訟，因此本案中確定被告醫院在醫療契約中的義務，從而確定被告醫院是否違約是審理本案的關鍵。

2006年7月4日上午，鼓樓區法院公開開庭對案件作出一審宣判，不少市民獲知消息后紛紛到庭旁聽。9時整，陳正山法官敲響了開庭宣判的法槌。

法院審理認為：在調整上述醫患糾紛中，通常依據法律、法規、行業內部管理規定、醫學規范、醫療機構的內部管理制度等來確定醫師的注意義務之具體內容，醫師違反注意義務則構成違約。從侵權之訴而言，醫師違反注意義務則構成過失。事實上醫患糾紛的侵權責任和違約責任，最終都是基于“違反注意義務”這一事實。

本案中，原被告之間的醫療契約關系成立。原告的門診病歷記錄，足以證明被告醫院完成了對原告的門診診療義務。頭暈數日的患者，經一般檢查后再作CT檢查，診斷為椎基底動脈供血不足，并對此開出治療藥物，從門診診療階段分析，醫師未違反其注意義務。

衛生部《病歷書寫基本規范》中，對于病歷文字書寫有原則性的要求。一般而言，醫療行政管理法規可以作為設定醫師注意義務的依據，但由于行政管理法規與民法規則在調整的對象和目的以及價值評價上不同，所以兩者又不盡一致。基于以上考慮，本案不應把行政管理法規中病歷文字書寫的原則性要求，作為醫師的注意義務，其理由是：文字書寫好壞的判斷主觀性很強，民事法律已給醫師在醫療行為中設定了高度的注意義務，如果再給這種危害較小的次要給付義務設定過于嚴格的標準，實際上是超出了民法價值判斷而苛求醫師。

醫師有權根據患者的病情決定做何檢查和治療。原告頭暈就診，被告醫院讓原告進行CT檢查是其履行診療義務的行為，不違反醫療原則，原告可以根據自身的情況決定是否接受CT檢查，也可以要求被告作其它的檢查，原告交費接受CT檢查視為原告同意，因此被告不存在違約行為。

法院根據查明的事實，依據《民法通則》第五條、民事訴訟法第六十四條之規定，判決駁回原告的訴訟請求。

當聽到法院的判決結果時，吳女士顯得不能接受，表示會提起上訴，依法繼續與“天書病歷”較真到底。

判決強調病歷書寫應易于辨認

法院雖然沒有支持原告的主張，但這并不等于法院認同醫生書寫“天書”病歷。在本案判決文書中，筆者注意到，法院就病歷的書寫有著特別的強調。

“門診病歷是門診診治過程的簡要記錄，它為患者轉診、繼續治療及將來治療提供病史及治療資料，病歷是重要的醫療文件。醫師書寫的病歷文字應當清晰，字體盡量端正，盡可能使絕大多數人都能清楚地辯認。被告醫院盡管未違反醫師的注意義務，但存在著對原告的診斷過程過于簡單，病歷文字書寫過于潦草，與患者缺乏必要的溝通等問題，這也正是引發本次糾紛的直接原因，教訓值得吸取”。

法院沒有支持原告，那么患者遇到這類問題又該如何解決呢？主審法官陳正山認為，醫療關系可以通過多種途徑進行調整，民事法律關系不可能調整醫療關系中的全部問題，對于超出民法調整范圍之外的問題，患者應通過醫療行政管理部門等途徑尋求解決。

陳正山法官坦言，吳女士在本次起訴中雖敗猶榮，她的起訴在南京多家醫院、包括被告醫院引起極大的震動，不少醫院還以此案的引發為教訓，制定措施、規范病歷書寫要求。陳法官告訴筆者，法院將向被告醫院發出《司法建議書》，以促使其改變醫生對患者的病歷書寫不規范現象。

據了解，在2006年6月28日召開的南京市醫院管理年會上，南京市衛生局副局長胡萬進就表示，今后南京市衛生部門將狠抓病歷的書寫規范及書寫內容。要求醫生在書寫病歷的過程中必須做到字跡清晰，欄目齊全，對用什么藥和用藥的劑量都要清楚記載。同時嚴格執行病歷記錄與收費清單核對制度，凡病歷沒有記錄的收費項目，一律不得收取患者費用。明確規定各醫療機構要把病歷、處方質量納入對醫務人員考核的范圍，對不合格的病歷、處方，將全院通報，并嚴肅處理當事人及相關人員。