解讀新型合作醫療報銷制度的某些弊端

從今年4月，我市被納入第二批全國農村牧區新型合作醫療試點縣(市)以來，整體運行情況十分良好，極大地緩解了老百姓因大病返貧、因大病致貧的現象的再現，這項惠農政策也逐漸深得農牧區老百姓的民心。

去年，我市農牧民參加合作醫療的參合率達到了96％。近日，記者從市合管辦獲得消息，2007年度我市農村牧區參合金征繳工作結束，我市農牧民的參合率停滯在去年的水平，只有96．2％，比去年只增長了0．2個百分點。其原因何在呢?去年，我市剛納入試點區，有部分老百姓抱著觀望懷疑的態度，這項政策經過一年時間執行，按下全市的輿論攻心政策不表，抱著觀望懷疑態度的那些農牧民肯定能從生大病的老百姓得到巨大實惠的實例中抱憾，對這項惠農政策應該不會再抱懷疑態度，他們應積極及時繳納參合金，使參合率達到100％至少比去年96％高出2至3個百分點才對，可為什么經過了一年的時間，參合率仍然上不去呢?全市有22568人，2007年度只有21709人交納了參合金，其中，特困戶、五保戶1204人均全部參合，這不是特困戶、五保戶的859人為什么不參合，是因貧交不起參合金嗎?按平均四口之家計算，應該有215戶左右，按每人交納10元計算，每戶只需交納40元，可享受80000－100000元左右的國家醫療救助，這筆帳誰都會算，誰不愿意做這等絕對占便宜的好事呢?就算再貧困，這40元錢難道不能向他人暫借和籌措嗎?可為何這些人不交納參合金呢?

兩類事件打擊了部分農民參合的積極性

據合管辦資料，遠離市區的唐古拉山鎮2007年度的參合率達到了100％，而人口最多、離市區最近的郭勒木德鎮卻只有95．5％，居全市鄉(鎮)農牧民參合率的最低。記者日前在郭勒木德鎮農村采訪獲悉：兩類事件打擊了部分農牧民參合的積極性。

民康村離市區不到5公里，全村人口1500人左右，有1300人左右屬于我市戶口。據該村會計劉文明(回)說，去年該村參合率為95％，今年他們去征繳，許多村民極不愿意交納，剛開始交納不足50％，后來經過做工作，參合率有所提高，提高到多少，他因登記簿上交而無法確定。這是為什么?

劉文明告訴記者，去年該村曾出現兩類事件，極大地影響了該村村民參合的積極性。

第一類是百姓普遍遇到的普通病報銷問題，劉文明說，在他們村，由于離城距離不算近，多數村民選擇就近診治，一個普通的如感冒、高燒類病，到郭勒木德中心衛生院分院就診，得花費40元—50元錢，而到私人診所卻只需花費30元左右就會把病治好，參加合作醫療，為什么花費反而高了一些?記者隨后趕到郭勒木德中心衛生院分院，經該分院證實，普通感冒、高燒類病，農民到該院的確要花費40元—50元左右。劉文明說，到該分院去治病，醫院故意不下藥或下藥輕，這很傷農民的心。

第二類事例，該村一村民今年生過一場怪病，前往市人民醫院診斷。據劉文明說，市人民醫院診斷為某類腸病，需截去約1米長的腸道，且病已到晚期，就算截腸也救不了命，囑咐家屬盡快為病人準備后事，但該村民不信邪，又前往二十二醫院就診，診斷結果并非人民醫院所診斷的需截腸病，而是醫生誤診，結果只花費了幾百元錢便將病治好。

經城北村的村干部證實，城北村也有此類現象的出現，城北村今年仍同去年一樣，也是96％，的確有部分去年參加合作醫療的村民不愿意交納參合金。

解讀相關規定

記者對這兩類事件感到納悶，做為相當于國營的醫院，為何比私人診所收費要高，而參加合作醫療，為何會比不參加花費高呢?如果說，市人民醫院技術、水平不夠而對某些大病誤診，這種現象在任何一家醫院均可能出現，這跟農牧民參加合作醫療能拉上關系嗎?二十二醫院畢竟也將該病治愈，如何打擊農民參合的積極性呢?

記者隨后從農村牧區相關報銷制度規定中找到了答案，并且，這個答案經部分農民、醫生證實，確有此類現象的發生。

農村牧區合作醫療報銷制度如此規定：鄉(鎮)、市級定點醫療機構起付線被取消，新增設了住院界定線，鄉(鎮)醫療機構為100元，市級醫療機構為200元；鄉(鎮)衛生院住院補償比例為60％，市級醫院住院補償比例為45％；農牧民每年能報銷門診費7．5元。如果農牧民生大病，醫療花費100元以上，特別是花了幾千上萬元醫療費，這的確是一項減輕農民醫療負擔的好政策，這項制度的實施，農牧民只掏了40％—55％的醫療費，因此這項政策只偏重于讓生大病的農牧民得到救助，但如果農民得的只是小病如感冒、高燒之類，而醫院將這類小病當作大病來治，就鉆了這項惠農政策的空子。對醫生來說，如果要讓感冒、高燒類小病象大病一樣診治，讓農牧民的普通小病的醫療費用也達到100元或超過這個起付線，既賺取了國家的錢，又賺取了農牧民的錢，農牧民報銷掉60％的醫療費用后，還得自己埋單付上40元－50元錢，因此才有農民—上醫院至少得花費40元－50元的說法。正如劉文明所說，在醫生操作起來，就是要讓農牧民—進醫院先住院，住上三五天，天天打吊針，且先下無關緊要的藥或下輕藥，只要不把農牧民醫壞，任何藥都行(記者在這里正告那些昧了良心的醫院和醫生，久走黑路，終有一天會遇到鬼)，再慢慢下藥，讓所有的醫療費用累計達到或超過100元錢才治病，讓農民出院。劉文明還告訴記者，他們村村民現在生病如感冒、高燒類基本不到郭勒木德中心衛生院分院去治療，只要一進去，準得住上三五天院，還得花四五十元錢，這類病他們多選擇到私人診所去就診。

在合作醫療相關管理規定中，對能報銷的各醫療機構實行定點，而這些醫療機構由于受醫生能力、技術設備等限制，造成對某些病束手無策，或誤診，或亂下藥，這種現象的確有。群眾生了病就得醫療，花再多代價都不會顧忌，二十二醫院在格爾木發展了五十年，醫療水平、設備比市人民醫院的確好一些，成為群眾得大病在格爾木市本地診治的首選，但參合的農牧民在該院診治卻因該醫院不是定點醫療報銷機構而一分錢報銷不了，如果有些病連二十二醫院可能都束手無策，只能到內地的一些大醫院診治，仍然不能報銷嗎?作為地方一流醫院的格爾木市人民醫院如果能診治所有的病，農牧民到這樣的醫院治療大病，花費也可報銷，這當然可以成為農牧民診治的首選，可是，有些病如民康村村民生的這類怪病，人民醫院診治不了，農牧民只能到二十二醫院這類大醫院就診，但診治費用卻報銷不了，“花這十元參加合作醫療有什么用?花錢治不了病，還花這冤枉錢干嘛，這十元錢真是白花了。”村民的話道出了農牧民在這個報銷制度弊端下的辛酸。

具體分析

在這些案例中，農牧民感冒高燒到私人診所只花費30元錢，私人診所都能賺取利潤，而作為公立醫療單位，除了拿國家的補償部分，還比私人診所多賺取了農牧民10元—20元錢，是不是賺取得太多了?合作醫療中門診費人均7．5元，我市有兩萬多農牧民，這是一筆不小的費用，這一大筆費用基本已被醫生賺取近20萬元了，為何他們仍嫌不足，還要如此昧了醫德賺取更多的農牧民的血汗錢，現在的醫德醫風建設，產生了一定的效果，可醫德醫風建設取得的實際效果有多少?

在社會經濟浪潮的沖擊下，醫療制度的市場化導致了群眾看病難、看病貴的問題。醫療機構由于掌握著醫療知識、醫療設備等醫療資源而處于絕對優勢，廣大群眾處于了絕對的劣勢，處于絕對劣勢的群眾生了病，必須到醫療機構接受診治，只能任人宰割。在市場經濟運作的條件下，醫生為了賺取超額利潤，形成了小病大病均不下藥或下藥輕的現象普遍存在，而在國家醫療投入較少的情況下，公立醫院為了獲得市場、醫院的發展、醫療設備的購置等，均不得不賺取超額利潤。有些醫療單位到現在仍然實行以醫生的門診、治療收入跟工資掛鉤的制度，縱容醫生亂下藥、開高價藥，這就造成了群眾看病難、看病貴的社會普遍關注的問題。東北500多萬元將人治死、蘭州100多萬元高額醫療事例等現象的頻繁出現，使看病貴、看病難的矛盾越來越尖銳化，在這種條件下，醫療改革不得不啟動。

城鎮居民的醫療保險、農村牧區新型合作醫療制度的實行，是國家逐漸實施醫療改革的試點，在一定程度上使看病難、看病貴的問題得到了有效緩解，在群眾看來，看同樣的病，花費總算少了一些，但緩解并非根治。其實在這些制度的背后，醫生并沒有讓看病難看病貴的問題解決，他們仍然我行我素，只不過貴出來的部分卻由國家和社會上其他人共同承擔著。看病貴、看病難的根源在于國家在醫療上的投入力度不夠，物價的上漲，醫院和醫生為了維持生活、開支和發展等，也不得不提高醫療費用。

治病需治本，解決問題需追溯根源，國家的投入逐年增長，但僅有投入還不夠，還得從醫德醫風建設、解決醫院機制、加強醫療監督等問題上入手。市場化的國民教育，使處于市場化的教師們的地位每況愈下，同樣的道理，醫療制度也是國家的公益事業，也已推向了市場化，在經濟利益的驅使下，醫生這個時興的人們曾經崇尚一時的行業，在人們的心目中也變了味。

在市場交易中，一棵白菜只需花一棵白菜的價格，但所有經營者都想讓一棵白菜實現白菜加肉的價格，但是，在市場交易中如果出現這類欺詐行為，會有12315、人民法院等協調解決，而醫療機構出現了白菜賣了白菜加肉價的欺詐行為，誰來維護病人的切身利益呢?

我認為，要解決這些問題，只需成立一個如12315的民間醫療監督組織，協同醫療監督單位共同監督，對醫療機構的治病、下藥、治療等全過程進行監督，還老百姓一個透明的看病治病過程，切實維護病人的切身權益。

醫院拿小病當大病治而賺取“黑心錢”、報銷要限制地點和限制醫療機構，如果繼續下去，這項惠民政策將慢慢流產，誰來負責?

(作者單位：格爾木日報社)