上海中中山醫(yī)院門診抗菌藥物使用分析

摘要目的：了解我院門診抗茵藥物使用情況，為抗茵藥物合理使用提供建議。方法：隨機(jī)抽取我院門診藥房2006年1月—2007年2月的處方31448張。結(jié)果：抗茵藥物處方共計(jì)5169張，占16.44％；問題處方共計(jì)724張，占處方總數(shù)的2.30％。結(jié)論：喹諾酮類、B—內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗茵藥物使用最多，用藥基本合理，但也存在一些問題，需要引起重視，以提高用藥安全性和有效性。

關(guān)鍵詞抗茵藥物處方合理使用

中圖分類號(hào)：R97

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：c

文章編號(hào)：1006—1533(2007)06—0264—03

據(jù)報(bào)道，我國(guó)每年有20萬人死于藥物不良反應(yīng)，其中因抗生素濫用造成的死亡占40％，抗菌藥物濫用問題嚴(yán)重。作為處方藥，抗菌藥物使用較多集中在醫(yī)院，在抗菌藥物處方中，常存在一些問題，如果不加注意，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如耐藥菌的出現(xiàn)，目前已有耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表葡菌(MRSE)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶(ESBLS)革蘭陰性桿菌，甚至還有PDR—鮑曼不動(dòng)桿菌，形勢(shì)非常嚴(yán)峻。此外，抗菌藥物濫用還可加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，合理使用抗菌藥物迫在眉睫。筆者就我院門診藥房抗菌藥物使用做一統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取上海中山醫(yī)院門診藥房2006年1月—2007年2月處方31 448張，按照上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則(試行)》對(duì)抗菌藥物處方進(jìn)行分類，并作一回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

31448張?zhí)幏街校咕幬锾幏焦灿?jì)5169張，占總處方數(shù)的16.44％。問題處方共計(jì)724張，占總處方數(shù)的2.30％。抗菌藥物使用情況詳見表1。

2.2 抗茵藥物使用頻率

抗菌藥物使用的品種涵蓋10余個(gè)種類，喹諾酮類抗菌藥用量居首位，其次為β—內(nèi)酰胺類抗生素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

2.3 抗茵藥物不合理使用情況

抗菌藥物不合理使用情況詳見表2。

3 討論

我院門診抗菌藥物處方占總處方16.44％的比例符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)(<50％)，也符合WHO標(biāo)準(zhǔn)(<30％)。抗菌藥物主要以單一用藥和兩種抗菌藥物合用為主，兩種抗菌藥物合用大多用于治療消化性潰瘍，基本符合抗菌治療原則。喹諾酮類、β—內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物以其良好的吸收與確切的療效在用量中居前3位，尤其是喹諾酮類，其用量已在50％左右；而頭孢菌素類二代和一代的用量相對(duì)較多。有報(bào)道稱抗菌藥物不合理使用在美國(guó)占24％～66％，在我國(guó)為25％～56％。目前我院門診抗菌藥物不合理處方在總抗菌藥物處方中占14.01％，基本符合抗菌治療原則，但一些問題仍需引起重視，其中尤以給藥次數(shù)錯(cuò)誤、藥物選用不合理和劑量錯(cuò)誤最為常見。

3.1 藥物聯(lián)用不當(dāng)

藥物聯(lián)用不當(dāng)主要有：抗菌藥物與培菲康(雙歧三聯(lián)活菌膠囊)、米雅BlVl(酪酸菌活菌片)聯(lián)用，悉復(fù)歡(環(huán)丙沙星)與利福平、茶堿聯(lián)用，頭孢呋辛酯與碳酸氫鈉聯(lián)用等。抗菌藥物會(huì)降低或滅活活菌藥物的作用，因此不宜一起使用。環(huán)丙沙星與利福平聯(lián)用會(huì)出現(xiàn)拮抗效果(使兩者的藥效降低25％～50％)，因此兩者不宜聯(lián)用。環(huán)丙沙星會(huì)使茶堿代謝作用明顯降低，出現(xiàn)茶堿過量危險(xiǎn)，應(yīng)該進(jìn)行茶堿血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)實(shí)際情況決定使用劑量。頭孢呋辛酯不宜與堿性藥物聯(lián)用，否則會(huì)降低其療效，因此它不宜與碳酸氫鈉聯(lián)用。

根據(jù)作用機(jī)理，抗菌藥物可分為四類：第一類為繁殖期殺菌劑，如β—內(nèi)酰胺類；第二類為靜止期殺菌劑，如氨基糖苷類；第三類為速效抑菌劑，如四環(huán)素類、氯霉素類與大環(huán)內(nèi)酯類；第四類為慢效抑菌劑，如磺胺藥。一般第一類與第二類聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，第一類與第三類聯(lián)用則可能出現(xiàn)拮抗。第二類和第三類合用可獲得增強(qiáng)或相加作用。第三類與第四類合用有協(xié)同作用。第一類和第四類聯(lián)用無影響。但處方中亦可見聯(lián)用不當(dāng)：如頭孢呋辛+阿奇霉素等。

3.2 重復(fù)用藥

部分三聯(lián)、四聯(lián)使用抗菌藥物的處方中存在較嚴(yán)重的重復(fù)用藥現(xiàn)象，如達(dá)力新注射液(頭孢呋辛)+左克注射液(左氧氟沙星)+禮林膠囊(頭孢克洛)+康良膠囊(頭孢拉定)，甲硝唑片+甲硝唑栓等。同類藥品同時(shí)使用，可能增強(qiáng)藥物的不良反應(yīng)；藥物作用靶點(diǎn)相同，會(huì)造成藥物互相拮抗，降低療效；同一藥物不同劑型聯(lián)合使用，極易使血藥濃度過高，產(chǎn)生不良反應(yīng)；多種抗生素藥品長(zhǎng)時(shí)期合用還是繼發(fā)真菌感染的主要因素。此外，這類處方由于藥物種類多，也加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 給藥途徑錯(cuò)誤

給藥途徑錯(cuò)誤有：慶大霉素口服給藥治療非消化道感染等。氨基糖苷類口服很少吸收，口服給藥只用于殺滅胃腸道細(xì)菌，而且有耳、腎毒性，若長(zhǎng)期大量應(yīng)用，不但可能出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，還可能給病人帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3.4 劑量錯(cuò)誤

目前的劑量錯(cuò)誤主要集中在兩種藥：達(dá)力芬(頭孢克肟膠囊)與諾氟沙星膠囊。前者一般成人一日使用400 mg(4片)，后者一般一日8粒，而部分處方，用法為一日1次，每次1粒，這樣不但達(dá)不到治療劑量，不能發(fā)揮療效，還極易誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生。

3.5 給藥頻率錯(cuò)誤

給藥頻率錯(cuò)誤主要集中在青霉素以及部分頭孢菌素類上。這兩類抗生素半衰期多數(shù)較短，如青霉素G的半衰期只有0.5h，而且抗生素的后效應(yīng)短，對(duì)革蘭陰性桿菌幾乎無后效應(yīng)。故屬時(shí)間依賴性抗生素，最好將一日的用藥總量分3～4次給藥，即每6～8h用藥1次，而部分處方卻是每日1次給藥。

3.6 配伍溶媒不合理

配伍溶媒不合理主要集中在青霉素，使用5％或10％葡萄糖溶液(pH3.2～5.5)，青霉素及某些頭孢菌素在pH<4時(shí)分解較快，效價(jià)降低，不宜與葡萄糖溶液配伍；此外，葡萄糖是一種具有還原性的己糖，注射中葡萄糖水解過程也具有催化青霉素G水解作用，糖濃度越高，則催化水解作用越強(qiáng)，將青霉素G鈉稀釋于5％葡萄糖中2h后可降低效價(jià)8.9％，稀釋于10％葡萄糖中2h后降低效價(jià)9.5％，青霉素G鈉在藥液pH值6.8時(shí)最穩(wěn)定。因此，若病情不限制鈉鹽攝入，0.9％氯化鈉溶液應(yīng)為首選溶媒。但部分處方卻仍選擇5％或10％葡萄糖注射液500 mL來配伍。

3.7 選用不合理

選用不合理主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：1)沒有明確的適應(yīng)證使用；2)對(duì)于普通感冒，在口服給藥即可時(shí)，卻選擇靜脈給藥。急性上呼吸道感染主要由病毒引起，而細(xì)菌感染則直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后，若存在細(xì)菌感染，可選用合適的抗菌藥物來治療，若為病毒感染則一般不必使用抗菌藥物，因抗菌藥物對(duì)病毒感染無效。因此，對(duì)于一般上呼吸道感染使用抗菌藥物治療，不僅較少有明確指征，可能造成浪費(fèi)，而且還極可能誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株或藥物不良反應(yīng)。然而大多數(shù)診斷為上感的處方都用抗菌藥物治療。另外，當(dāng)抗菌藥物治療效果不佳時(shí)，就應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物對(duì)癥下藥，而不可一味經(jīng)驗(yàn)用藥或隨意更換藥物，尤其對(duì)部分存在交叉耐藥的藥物，如喹諾酮類。3)未注意特殊病人的用藥禁忌：如喹諾酮類藥物對(duì)增生活躍的骨組織有直接毒性作用，年齡越小，損害程度越嚴(yán)重，故不用于18歲以下未成年人。

4 結(jié)語

如何改變目前的現(xiàn)狀呢?首先我們要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，只有在熟悉、了解每個(gè)藥物以后，才能保證使用的正確性。其次，抗菌藥物使用必須基于臨床診斷并且知道或預(yù)測(cè)到所感染的微生物；為了保證治療的合適，在使用抗菌藥物前應(yīng)保留適當(dāng)?shù)臉?biāo)本。選擇抗菌藥物必須基于疾病的病原體、藥物敏感性、病人耐受性和經(jīng)濟(jì)性。內(nèi)科醫(yī)師必須及時(shí)得到相關(guān)的細(xì)菌耐藥信息，盡量使用窄譜抗菌藥物。抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)盡可能避免。選擇的抗菌藥物應(yīng)有限制地使用。抗菌藥物的使用劑量應(yīng)正確。嚴(yán)格按照諸如《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則(試行)》等規(guī)范性文件對(duì)抗菌藥物的使用和管理進(jìn)行規(guī)范化操作也是極有必要的。對(duì)于病人，應(yīng)該加強(qiáng)藥物知識(shí)教育：抗菌藥物不是解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，不能隨便使用，更不能將可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)的諸如頭孢菌素類藥物隨意局部使用。提高病人的用藥依從性也很有必要，抗菌藥物必須嚴(yán)格按照醫(yī)師的處方定時(shí)、定量、對(duì)癥使用。只有這樣才能確保用藥安全、有效、合理。