國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的比較及對(duì)我國(guó)的啟示

1883年，德國(guó)頒布了世界上第一部醫(yī)療保險(xiǎn)法——《企業(yè)工人疾病保險(xiǎn)法》。其后，英國(guó)、法國(guó)、美國(guó)、日本等國(guó)家先后頒布法律，確立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)支付模式及基金籌集方式的不同，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度大體上可分為四種模式：國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式(免費(fèi)型)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(現(xiàn)收現(xiàn)付型)、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式(個(gè)人累積型)以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)的混合型醫(yī)療保險(xiǎn)模式。

1 國(guó)外四種醫(yī)療保險(xiǎn)模式及代表性國(guó)家

1.1 國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式

國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式是一種以稅收形式籌集資金，通過(guò)國(guó)家財(cái)政預(yù)算撥款向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或個(gè)人提供資金，由他們?yōu)閲?guó)民提供低收費(fèi)甚至免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。

在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式中，政府起主導(dǎo)作用，是該制度的組織者；資金來(lái)源穩(wěn)定，主要通過(guò)國(guó)家財(cái)政預(yù)算，個(gè)人不予承擔(dān)或少量承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用；計(jì)劃性較強(qiáng)，市場(chǎng)調(diào)節(jié)幾乎不起作用。在各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系中，以這種模式為基本制度的主要是一些福利國(guó)家，例如在英國(guó)，國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度(National Health Service，NHS)是其醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要構(gòu)成部分。

英國(guó)在1911年通過(guò)的《全國(guó)保險(xiǎn)法》中，對(duì)健康保險(xiǎn)作了法律規(guī)定?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由NHS、醫(yī)療救助制度和私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成。其中以NHS為主體，它通過(guò)兩種途徑向國(guó)民提供醫(yī)療服務(wù)：一種是由國(guó)家直接投資的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)有合同關(guān)系的營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；另一種是由以日薪形式受雇于國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的雇用醫(yī)生或與之有合同關(guān)系的獨(dú)立醫(yī)生提供。據(jù)資料表明，英國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用84.9％來(lái)自政府稅收，11.5％來(lái)自社會(huì)保險(xiǎn)基金，個(gè)人負(fù)擔(dān)僅占2.9％。

1.2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是一種雇主和雇員按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由依法設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”組織，代表參保人向提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)或個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性和補(bǔ)償性的特點(diǎn)。運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偡▌t將社會(huì)少數(shù)成員隨機(jī)產(chǎn)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟饺w國(guó)民身上。其資金一般按“現(xiàn)收現(xiàn)付”的原則籌集并按“以收定支，收支平衡”的原則支付。德國(guó)是這種模式的典型代表。

德國(guó)是世界上最早建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由法定醫(yī)療保險(xiǎn)、法定護(hù)理保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)及針對(duì)特定人群的福利型醫(yī)療保險(xiǎn)組成。其中法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了德國(guó)90％的人口。在籌資制度上，德國(guó)依據(jù)個(gè)人收入的多少繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，高收入者多繳納、低收入者少繳納，即繳納費(fèi)是以收入而不是依參保者的健康狀況實(shí)行“封頂、保底”，2002年最高繳納費(fèi)額為3 375歐元，最低額為325歐元。

1.3 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式

儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式即個(gè)人累積型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，是一種政府強(qiáng)制雇主和雇員向公積金管理機(jī)構(gòu)繳費(fèi)，建立一個(gè)以個(gè)人或家庭為單位的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，用以支付家庭成員醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。

此模式是一種強(qiáng)制性的定期儲(chǔ)蓄模式，它與其他三種醫(yī)療保險(xiǎn)模式的“橫向”籌資方式不同，是一種以個(gè)人或家庭為單位的“縱向”籌資方式，強(qiáng)調(diào)個(gè)人(家庭)的責(zé)任感。醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶中的保險(xiǎn)金只能用于本家庭成員，而不允許他人使用，所以不具備共濟(jì)性的特點(diǎn)，缺乏社會(huì)公平性。目前，采用該模式的國(guó)家較少，主要有新加坡。

新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分為強(qiáng)制性醫(yī)療保健儲(chǔ)蓄、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助三個(gè)部分。其中，醫(yī)療保健儲(chǔ)蓄是強(qiáng)制性質(zhì)的中央公積金制度的組成部分，它要求所有在職員工，按照一定收入比例定期交納公積金并根據(jù)不同年齡確定不同的繳費(fèi)率。35歲以下為本人工資總額的6％，36歲至44歲為7％，45歲以上為8％，均由雇主和雇員各承擔(dān)一半。在新加坡，每個(gè)居民都有自己的醫(yī)療保健儲(chǔ)蓄賬戶，該賬戶只限于支付住院費(fèi)用和少數(shù)昂貴的門(mén)診費(fèi)用，并有嚴(yán)格的啟動(dòng)和提取限額。

1.4 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是一種商業(yè)保險(xiǎn)公司以營(yíng)利為目的，與被保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同，締結(jié)契約關(guān)系，約定由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式形式靈活多樣，強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)調(diào)節(jié)的作用，它與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式一樣，也是通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移來(lái)化解疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，故具有互濟(jì)性和補(bǔ)償性的特點(diǎn)。幾乎世界各國(guó)都有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，但主要是起一種補(bǔ)充作用，只有美國(guó)等少數(shù)國(guó)家將這種模式作為本國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本制度模式。

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)多元化的體系，以復(fù)雜多樣的自由市場(chǎng)型為其主要特征。主要由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及管理式醫(yī)療組織三個(gè)部分組成。其中商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中承擔(dān)重要角色。美國(guó)約50％的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)自商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，而且政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的很多工作都是由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司完成的。

2 國(guó)外四種醫(yī)療保險(xiǎn)模式的比較研究

通過(guò)對(duì)上述國(guó)外四種醫(yī)療保險(xiǎn)模式的介紹，可以看出它們既有相同點(diǎn)，也各具特色。以下從醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式、運(yùn)營(yíng)機(jī)制等方面對(duì)四種模式進(jìn)行比較，見(jiàn)表1所示。

3 對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的啟示

眾所周知，任何一種制度模式都是有利也有弊的，沒(méi)有哪種醫(yī)療保險(xiǎn)模式是完美無(wú)缺的。上述每一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式不論在公平性、效率性還是社會(huì)適應(yīng)性方面都存在一定的缺陷，例如國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式，其社會(huì)微觀效率不高，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平要求過(guò)高，故社會(huì)適應(yīng)性差；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的社會(huì)宏觀效率低下；儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)充分就業(yè)的要求過(guò)高，所以社會(huì)適應(yīng)性差。但這些模式也有很多值得我們學(xué)習(xí)和借鑒的地方。

3.1 明確醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)，建立適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)模式

縱觀發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，可以看出，它們都是在深入的理論研究和多年的實(shí)踐基礎(chǔ)上按照既定的目標(biāo)實(shí)施的。目標(biāo)有短期也有長(zhǎng)期，目標(biāo)也可能隨著社會(huì)的發(fā)展而發(fā)生改變，但是沒(méi)有目標(biāo)是根本不可行的?？梢?jiàn)，制定一個(gè)明確的目標(biāo)對(duì)一個(gè)制度的建設(shè)起至關(guān)重要的作用。

從新中國(guó)成立初期的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式，到改革開(kāi)放時(shí)期對(duì)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的探索，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)了“兩江”試點(diǎn)和擴(kuò)大試點(diǎn)，逐步確立了“為所有公民提供最基本的醫(yī)療保障”的目標(biāo)。到2002年底，一個(gè)基本適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)初步建立，并且與之相配套的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在積極的探索和建立中。

3.2 調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革思路，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要參考了以德國(guó)為代表的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和以新加坡為代表的儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)兩種醫(yī)療保險(xiǎn)模式，相比以前有了很大的進(jìn)步。具體而言，一是建立經(jīng)常性的強(qiáng)制收費(fèi)制度，從而保證了醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的穩(wěn)定來(lái)源；二是堅(jiān)持第三方付費(fèi)制度，使醫(yī)患雙方得以相互制約；三是社會(huì)化程度較高，有利于分散社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行社會(huì)共濟(jì)。但是在實(shí)踐中仍出現(xiàn)了一些問(wèn)題：改革目標(biāo)不明確，制度體系不健全，醫(yī)保覆蓋面不廣等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的城鎮(zhèn)職工數(shù)為1.3億，再加上5000萬(wàn)享受公費(fèi)醫(yī)療的公務(wù)員和事業(yè)單位職工，只有不到2億的城鎮(zhèn)居民享有醫(yī)療保障。在農(nóng)村地區(qū)，參加新型合作醫(yī)療的人口僅1.7億，不到8億農(nóng)民的1／4，而且保障能力非常有限，每個(gè)人只有30元。在2007年3月召開(kāi)的十屆全國(guó)人大四次會(huì)議上，“醫(yī)療保險(xiǎn)”已經(jīng)成為廣大老百姓最關(guān)心的熱門(mén)話題。

筆者認(rèn)為，完善城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要在現(xiàn)行的制度上逐步推進(jìn)，主要思路是：(1)逐步擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面，建立低保障、高覆蓋的社會(huì)保障體系；(2)合理調(diào)控社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制，穩(wěn)定社保資金的來(lái)源；(3)完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付模式，并且擴(kuò)大個(gè)人賬戶的使用范圍；(4)盡快出臺(tái)《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，以法律的形式來(lái)規(guī)范國(guó)家、社會(huì)保障職能部門(mén)、企業(yè)和職工個(gè)人之間的權(quán)利和義務(wù)以及各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的給付標(biāo)準(zhǔn)、比例等，使我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行逐漸步入法制化、規(guī)范化的軌道。

3.3 探索醫(yī)療與預(yù)防相結(jié)合的健康保險(xiǎn)模式，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)到健康保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的初衷，就是對(duì)疾病給個(gè)人帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補(bǔ)償。在建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初期，各國(guó)都把疾病補(bǔ)貼納入醫(yī)療保險(xiǎn)中，隨后又增加了治療費(fèi)用，并逐步過(guò)渡到一般醫(yī)療服務(wù)。隨著社會(huì)的發(fā)展和公眾保健意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)功能的認(rèn)識(shí)也日益加深。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，已經(jīng)把老年護(hù)理和醫(yī)療保健等內(nèi)容納入到醫(yī)療保險(xiǎn)中。

筆者認(rèn)為，政府應(yīng)加強(qiáng)健康教育，并倡導(dǎo)積極健康的生活方式，推行醫(yī)療費(fèi)用包干預(yù)付制(指按照服務(wù)人權(quán)、服務(wù)質(zhì)量或經(jīng)測(cè)算的平均費(fèi)用核定的醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握費(fèi)用支出，結(jié)余歸己，超支自付一種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法，來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施預(yù)防健的積極性，逐步把預(yù)防保健納入到醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，這不僅有利于降低疾病風(fēng)險(xiǎn)和提高早期疾病的發(fā)現(xiàn)率，而且有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，從而達(dá)到提高人民健康水平的目的。