國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度及給予我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的借鑒

20世紀(jì)40年代以來(lái)，我國(guó)一直致力于農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)。2003年3月，我國(guó)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”建立。此制度使農(nóng)民看病有了保障，同時(shí)促進(jìn)了鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生的建設(shè)。但實(shí)踐當(dāng)中仍然存在著一些實(shí)際的問(wèn)題。放眼世界。無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，在建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療保障制度方面作過(guò)不同程度的努力，它們的一些成功經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

1 國(guó)外的農(nóng)村醫(yī)療保障制度

1．1 德國(guó)農(nóng)村的“農(nóng)民健康保險(xiǎn)”制度

德國(guó)的農(nóng)民健康保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制性的社會(huì)健康保險(xiǎn)，其業(yè)務(wù)由分布在各州的20個(gè)農(nóng)民醫(yī)療和照料公司經(jīng)營(yíng)。這些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的投保人主要是農(nóng)民及家屬。保費(fèi)繳納的多少與收入掛鉤，但所有參保農(nóng)民均可獲得同等的保險(xiǎn)給付。農(nóng)民收入水平的計(jì)算基礎(chǔ)是20世紀(jì)50年代德國(guó)聯(lián)邦農(nóng)業(yè)部根據(jù)每一塊耕地的肥力和農(nóng)作物單位面積平均產(chǎn)量確定的計(jì)分體系。每個(gè)州的農(nóng)場(chǎng)都依據(jù)其擁有的農(nóng)地分值在州內(nèi)的排序，由低到高劃分為20個(gè)等級(jí)，農(nóng)場(chǎng)主依據(jù)對(duì)應(yīng)的等級(jí)繳納保費(fèi)。農(nóng)場(chǎng)其他人員應(yīng)繳納數(shù)額，參照農(nóng)場(chǎng)主的繳費(fèi)級(jí)別按一定比例折算。幾十年來(lái)，保費(fèi)征收水平隨農(nóng)民醫(yī)療支出的增加逐漸提高，由此產(chǎn)生的資金缺口依據(jù)德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定由聯(lián)邦財(cái)政補(bǔ)貼。

1．2 泰國(guó)農(nóng)村的“30銖計(jì)劃”

在發(fā)展中國(guó)家泰國(guó)實(shí)施的“30銖計(jì)劃”是針對(duì)農(nóng)民及流動(dòng)人口而推行的一項(xiàng)全民醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。它由中央財(cái)政按照一定標(biāo)準(zhǔn)，將資金預(yù)撥到省，省衛(wèi)生管理部門按人力工資、預(yù)防保健和醫(yī)療等幾個(gè)部分分配給相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。參與本計(jì)劃的國(guó)民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。無(wú)論是門診還是住院，每診次只需支付30銖的掛號(hào)費(fèi)(約合6元人民幣，收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)民可免繳)，即可得到包括預(yù)防保健、分娩、門診和住院服務(wù)、口腔疾病治療這五項(xiàng)包含內(nèi)容廣泛的醫(yī)療服務(wù)。開(kāi)展“30銖計(jì)劃”所需資金主要通過(guò)調(diào)整國(guó)家衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)。“30銖計(jì)劃”規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付主要采用“按人頭付費(fèi)”和“按病種付費(fèi)”制。

1．3 日本和巴西的有關(guān)情況

日本農(nóng)村推行的“國(guó)民健康保險(xiǎn)”具有法制體系健全、業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)體系完備、監(jiān)督體系完善的特點(diǎn)。巴西農(nóng)村醫(yī)療保健計(jì)劃具有兩個(gè)突出優(yōu)勢(shì)：政府重視農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助農(nóng)村醫(yī)療保健計(jì)劃；在制度設(shè)計(jì)上，注重對(duì)醫(yī)療服務(wù)者的激勵(lì)。

2 我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中存在的突出問(wèn)題

盡管我國(guó)經(jīng)過(guò)多年的探索，在農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的建設(shè)方面積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，但不可否認(rèn)的是，就目前實(shí)施的情況來(lái)看，仍存在很多問(wèn)題，主要突出體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2．1 新型合作醫(yī)療籌集資金比較困難

制度規(guī)定“以大病統(tǒng)籌為主，農(nóng)民自愿參加醫(yī)療合作”，但在實(shí)施中因一些現(xiàn)實(shí)因素導(dǎo)致了農(nóng)民的“逆向選擇”，即健康者不愿參合，體弱者積極參合。這樣，資金來(lái)源大大減少，而治療費(fèi)用大幅度上漲，合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)亩啵詹坏种АＴ谶@種情況下，有些地方為了提高參合率，或者投入大量人力、物力、財(cái)力進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)，耗費(fèi)過(guò)多的宣傳發(fā)動(dòng)成本，或者強(qiáng)行要求農(nóng)民參合，違背了農(nóng)民自愿的原則。

2．2 醫(yī)療補(bǔ)償制度不合理

初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療補(bǔ)償比例高于高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果農(nóng)民遇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療水平不能解決的大病，就必須到醫(yī)療水平高的市級(jí)或市級(jí)以上醫(yī)院治療，醫(yī)療開(kāi)銷會(huì)更大，但是補(bǔ)償?shù)谋壤齾s減少了，顯然對(duì)于大病患者，仍然起不到保障作用。

2．3 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，服務(wù)不健全

從資源配置上看，目前在我國(guó)占全國(guó)人口70％的農(nóng)村人口卻只占有30％的衛(wèi)生資源，明顯存在資源向城市傾斜而導(dǎo)致的資源配置不合理的現(xiàn)象。從服務(wù)和管理上看，醫(yī)療費(fèi)用總體保障水平很低，且報(bào)銷的手續(xù)和程序過(guò)于嚴(yán)格、復(fù)雜。定點(diǎn)醫(yī)療具有壟斷的特性，也使服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度打了一定折扣。另外，合作醫(yī)療的組織者大多缺乏管理合作醫(yī)療的專業(yè)素質(zhì)。他們?cè)卺t(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集分析、保障的范圍、給付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)等方面缺乏專業(yè)的知識(shí)和精算技術(shù)。另外，各地試點(diǎn)成立的管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)中農(nóng)民參與情況也存在一些問(wèn)題，普通農(nóng)民在管理監(jiān)督中發(fā)揮的作用也十分有限。這些都不利于新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的有效實(shí)施。

3 借鑒與對(duì)策

針對(duì)以上情況，借鑒國(guó)內(nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)，在此提出一些對(duì)策。

3．1 加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度立法工作

在多元市場(chǎng)體制下，政府必須定位于制定和完善公共服務(wù)的市場(chǎng)規(guī)則。例如泰國(guó)在2001年試點(diǎn)成功的基礎(chǔ)上于2002年頒布了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》。賦予該項(xiàng)計(jì)劃的權(quán)威性，這為以后該計(jì)劃的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)，至今，這項(xiàng)全民醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃得到了有效實(shí)施。目前，我國(guó)合作醫(yī)療只有中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》等指導(dǎo)性文件，缺乏具體的用于指導(dǎo)實(shí)踐的法律法規(guī)。因此國(guó)家應(yīng)制定統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療法規(guī)，以規(guī)定農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施辦法和相關(guān)合作醫(yī)療保險(xiǎn)組織、村級(jí)合作醫(yī)療站的組建方法及其職能等。

3．2 完善農(nóng)村社會(huì)保障體系

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，要充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，把商業(yè)保險(xiǎn)管理模式引入農(nóng)村合作醫(yī)療制度。利用保險(xiǎn)公司的專業(yè)保險(xiǎn)精算技術(shù)，根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，制定合作醫(yī)療的繳納水平、補(bǔ)償方法和補(bǔ)償比例；利用保險(xiǎn)公司管理控制風(fēng)險(xiǎn)方面的優(yōu)勢(shì)，對(duì)合作醫(yī)療基金進(jìn)行管理。如德國(guó)的農(nóng)民健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由20家農(nóng)民醫(yī)療和照料保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)。參保農(nóng)民可根據(jù)各公司的運(yùn)營(yíng)能力及業(yè)績(jī)?nèi)芜x一家加入。這種制度設(shè)計(jì)一方面擴(kuò)展了個(gè)人在福利領(lǐng)域的決策權(quán)，另一方面也強(qiáng)化了農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的適度競(jìng)爭(zhēng)。我們應(yīng)從中得到啟示：在政府調(diào)控下，合作醫(yī)療基金可以委托商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)行基金運(yùn)營(yíng)市場(chǎng)化。同時(shí)，允許和鼓勵(lì)私人診所進(jìn)入到合作醫(yī)療領(lǐng)域，通過(guò)公私競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制改變公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)價(jià)格高、效率低、服務(wù)差的局面，擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，提高定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和水平。

3．3 完善醫(yī)療補(bǔ)償制度，合理規(guī)定賠付率，有效增加資金籌集

對(duì)于重大疾病的補(bǔ)償率應(yīng)根據(jù)家庭狀況適當(dāng)增加，并且保障農(nóng)民工的醫(yī)療條件。關(guān)于籌集基金，國(guó)外不乏采用強(qiáng)制性繳費(fèi)的例子，醫(yī)療基金充足，補(bǔ)償比例高。鑒于我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，強(qiáng)制措施有所不妥，可把大病統(tǒng)籌、小病統(tǒng)籌、醫(yī)療檢查和保健、社會(huì)醫(yī)療救助等有效結(jié)合起來(lái)。同時(shí)，要把農(nóng)民自愿參合和增加財(cái)政補(bǔ)貼、優(yōu)先獲得貸款、興辦非農(nóng)產(chǎn)業(yè)享受更多優(yōu)惠政策等經(jīng)濟(jì)激勵(lì)結(jié)合起來(lái)。通過(guò)這兩個(gè)方面的措施既解決了農(nóng)民大病看不起的問(wèn)題，又解決了基本醫(yī)療保障問(wèn)題，并且鼓勵(lì)了健康者參合，有效提高了參合率，增加了基金來(lái)源。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，我們不難看出，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村醫(yī)療保障方面還是有很大的借鑒意義的。但每一種醫(yī)療保障制度，都有其賴以生存的不同制度基礎(chǔ)和制度環(huán)境，制度的選擇必須與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、社會(huì)、人文等環(huán)境相聯(lián)系，因此我們必須結(jié)合自身實(shí)際甚至在對(duì)我國(guó)不同地區(qū)也應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際，選擇不同的農(nóng)村醫(yī)療保障模式，進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。