羅比卡因用于骶管內(nèi)麻醉效果的觀察

【摘要】 目的 觀察不同濃度羅比卡因用于骶管內(nèi)麻醉的效果。

方法 將150例擇期行肛腸手術(shù)患者隨機(jī)分為三組，Ⅰ組為0.5%羅比卡因組，Ⅱ組為0.375%羅比卡因組，Ⅲ組為0.25%羅比卡因組，各組羅比卡因用量均為20 ml。結(jié)果 Ⅰ組麻醉起效時(shí)間快于Ⅱ、Ⅲ組（P＜0.05），麻醉持續(xù)時(shí)間三組無(wú)顯著性差異（P＞0.05），VAS評(píng)分，Ⅰ、Ⅱ組相當(dāng)，均少于Ⅲ組（P＜0.05），Ⅱ、Ⅲ組Bromage評(píng)分優(yōu)于Ⅰ組（P＜0.05）。三組耳鳴耳聾、低血壓、惡心嘔吐等比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但Ⅰ組排尿困難率高于Ⅱ、Ⅲ組。結(jié)論 0.375%羅比卡因用于骶管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛效果好，無(wú)明顯副作用，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用弱，是骶管內(nèi)麻醉理想的最佳劑量，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】羅比卡因；骶管麻醉；羅比卡因

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0677-02中圖分類號(hào)：R 614文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

羅比卡因由于具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，時(shí)效長(zhǎng)，對(duì)心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低;以及低濃度時(shí)產(chǎn)生感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用于各種神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉。以往研究表明，羅比卡因用于骶管內(nèi)麻醉同樣取得良好效果，但多為復(fù)合用藥，伍配濃度和劑量差異較大， 其結(jié)果也不甚一致。因此，本研究試對(duì)三種濃度下羅比卡因用于骶管內(nèi)麻醉效果進(jìn)行比較，旨在為羅比卡因在骶管麻醉中應(yīng)用提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料 共選擇ASAⅠ~Ⅱ級(jí)、擇期肛腸手術(shù)患者150例。全組年齡18~63歲，體重42~68 kg，其中混合痔86例，內(nèi)痔26例，外痔20例，肛瘺10例，肛周膿腫8例。隨機(jī)分為三組，每組50例，Ⅰ組為0.5%羅比卡因組，Ⅱ組為0.375%羅比卡因組，Ⅲ組為0.25%羅比卡因組，各組用量均為20 ml。所有病例都簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯心肺疾病、精神異常、酗酒、局麻藥中毒、有相關(guān)過(guò)敏史者。三組病人年齡、性別、體重、手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間相比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.麻醉方法 術(shù)前肌注苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。患者取左側(cè)臥式位，在骶裂孔中央局部浸潤(rùn)麻醉，用5號(hào)注射器針頭穿過(guò)皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈45°方向進(jìn)針，進(jìn)針深度3～4 cm，穿破骶尾韌帶有類似黃韌帶落空感。注入鹽水無(wú)阻力，快速注氣無(wú)皮下氣腫，回吸無(wú)血液及腦脊液，注入上述藥液4～5 ml作為試驗(yàn)量。5分鐘后觀察無(wú)脊麻癥狀，再將余量一次注入。術(shù)中有嚴(yán)重疼痛而影響手術(shù)者給予改用局麻或硬膜外麻醉。

3.觀測(cè)和評(píng)估 ①評(píng)估鎮(zhèn)痛效果：疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬（VAS 0分為無(wú)痛，10分為最痛）評(píng)分法：＜3分為優(yōu)，3~5分為良，＞5分為差。②神經(jīng)阻滯評(píng)估：從注藥到針刺肛門無(wú)痛覺(jué)，肛門括約肌完全松弛為麻醉時(shí)間(min );注藥完畢到切口出現(xiàn)疼痛時(shí)為麻醉維持時(shí)間(h);最大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯（采用Bromage評(píng)分法：無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯=0分，不能屈曲髖關(guān)節(jié)=1分，不能屈曲膝關(guān)節(jié)=2分，不能屈曲踝關(guān)節(jié)=3分，不能動(dòng)腳趾關(guān)節(jié)=4分）。③監(jiān)測(cè)術(shù)前術(shù)中R(呼吸)、HR（心率）、MAP（平均動(dòng)脈血壓）、SpO2（脈搏血氧飽和度）。④不良反應(yīng)：耳聾耳鳴、低血壓、惡心嘔吐、排尿困難等情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所測(cè)得計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ -±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有高度顯著性差異。

結(jié)果

手術(shù)中各時(shí)點(diǎn)所測(cè)得的BP、R、HR、SpO2三組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。麻醉起效時(shí)間， Ⅰ＞Ⅱ＞Ⅲ，Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組比較有顯著性差異（P＜0.05）。麻醉維持時(shí)間， 三組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。VAS評(píng)分：Ⅲ>Ⅱ≈Ⅰ，Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組比較有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01）。Bromage評(píng)分，Ⅰ＞Ⅱ≈Ⅲ，Ⅰ組與Ⅱ、Ⅲ組比較有顯著性差異（P＜0.01），見(jiàn)表2。不良反應(yīng)：低血壓、耳聾耳鳴、惡心嘔吐發(fā)生率三組比較無(wú)顯著性差異，排尿困難程度及發(fā)生率Ⅰ＞Ⅱ＞Ⅲ，Ⅰ組分別與Ⅱ、Ⅲ組比較有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

討論

已有研究證實(shí)長(zhǎng)效酰胺類局麻藥羅比卡因安全性可靠，作用時(shí)間長(zhǎng)，不僅對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性低，而且對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)有分離作用。但就其單藥應(yīng)用于骶管內(nèi)麻醉效果如何，有關(guān)報(bào)道尚少，結(jié)合骶管麻醉的特點(diǎn)，本研究分別采用了0.25%、0.375%、0.5%濃度羅比卡因用于骶管內(nèi)麻醉進(jìn)行比較。

結(jié)果顯示，麻醉起效時(shí)間依次為0.5%濃度羅比卡因、0.375%濃度羅比卡因，0.25%濃度羅比卡因；0.5%濃度羅比卡因明顯早于0.25%和0.375%濃度羅比卡因組。可見(jiàn)羅比卡因?qū)Ω杏X(jué)神經(jīng)的阻滯強(qiáng)度和速度是通過(guò)較大的用藥濃度來(lái)實(shí)現(xiàn)的。三組麻醉維持時(shí)間相似。VAS評(píng)分， Ⅲ組明顯高于Ⅰ、Ⅱ組，但Ⅰ組與Ⅱ組大致相當(dāng)。有報(bào)道［1］0.25%羅哌卡因行硬膜外阻滯用于乳腺手術(shù)時(shí)鎮(zhèn)痛不完善，當(dāng)將濃度提高至0.5%時(shí)才取得滿意鎮(zhèn)痛效果，且安全有效。本研究亦發(fā)現(xiàn)，0.25%羅哌卡因行骶管阻滯用于肛腸手術(shù)時(shí)麻醉效果較差，鎮(zhèn)痛作用極不穩(wěn)定，不利于術(shù)中管理，但0.375%羅比卡因及以上濃度方取得良好的鎮(zhèn)痛效果，造成這一差異可能與麻醉選位、麻醉方法、注藥質(zhì)量有關(guān)。

何金哲等報(bào)道［2］，0.25%羅比卡因混合1%利多卡因用于骶管麻醉效果滿意且不足以對(duì)粗大的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用。亦有不同意見(jiàn)認(rèn)為［3］，0.2%羅比卡因用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，且無(wú)0.25%羅比卡因那樣的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用。表明不論選用何種椎管內(nèi)麻醉，藥物濃度才是影響神經(jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)分離的關(guān)鍵。本研究亦發(fā)現(xiàn)，Bromage評(píng)分Ⅰ組明顯高于Ⅱ、Ⅲ組，0.25%羅比卡因雖無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用，但鎮(zhèn)痛效果亦不理想，而0.5%羅比卡因鎮(zhèn)痛效果雖好，卻有增加運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯之危險(xiǎn)，0.375%羅比卡因既有良好的鎮(zhèn)痛效果又無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用。

低血壓、惡心嘔吐，排尿困難等均為羅比卡因應(yīng)用的常見(jiàn)并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道羅比卡因用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)惡心嘔吐、排尿困難發(fā)生率高［4、5］。而誘發(fā)排尿困難的主要因素是局麻藥對(duì)脊髓的局部抑制作用影響到神經(jīng)反射弧有關(guān)［6］。但本研究低血壓、耳聾耳鳴發(fā)生率低，無(wú)一例病人發(fā)生惡心嘔吐，這可能與羅比卡因的藥理特性，加之應(yīng)用羅比卡因濃度較低有關(guān)。但排尿困難發(fā)生率高，三組發(fā)生例數(shù)分別為27例、16例、15例，且有隨濃度增大而增高趨勢(shì)，表明排尿困難與藥物濃度有密切關(guān)系，另一原因可能是肛門填塞得過(guò)多過(guò)緊，尤與術(shù)后創(chuàng)口疼痛有明顯關(guān)系，真正原因尚需進(jìn)一步探討。

綜上所述，單純0.25%羅比卡因用于骶管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛效果較差，若將濃度增加到0.5%又會(huì)使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯加重，提高排尿困難發(fā)生率，而0.375%羅比卡因可取得滿意鎮(zhèn)痛效果，又無(wú)明顯副作用，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用弱，且運(yùn)動(dòng)恢復(fù)也更快，是骶管內(nèi)麻醉理想的最佳劑量，值得臨床推廣。

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(收稿日期：2007-10-27 修回日期：2007-11-12）

(編輯：潘明志)

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