護(hù)士ＨＩＶ職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素及防護(hù)概況

【關(guān)鍵詞】 艾滋病；護(hù)士職業(yè)暴露；危險(xiǎn)因素；防護(hù)

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0727-03中圖分類號(hào)：R 512.910.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

艾滋病（AIDS）的流行在我國(guó)已進(jìn)入快速增長(zhǎng)期，醫(yī)務(wù)人員特別是護(hù)士正面臨著嚴(yán)峻職業(yè)暴露感染的危險(xiǎn)［1］，因此加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，防止艾滋病病毒（HIV）傳播，減少職業(yè)危險(xiǎn)有著深遠(yuǎn)的意義。本文就護(hù)士HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素及防護(hù)概況作一綜述。

護(hù)士職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素

有報(bào)道職業(yè)性暴露通過(guò)皮損引起血液傳播HIV的危險(xiǎn)性為0.2%～0.5%，經(jīng)皮膚黏膜暴露傳播HIV的危險(xiǎn)性為0.1%［2］。李映蘭［3］也報(bào)道，被含有HIV的針頭刺傷后，平均感染率是0.3%。在經(jīng)針刺傳播的20余種疾病中，HIV經(jīng)過(guò)血液傳播的概率最高，一次即可感染［4］。針刺傷后是否引起感染取決于人群中HIV/AIDS患者的流行程度，還與針頭種類及受傷時(shí)是否戴手套有密切的關(guān)聯(lián)。同一直徑的靜脈穿刺針比縫合針攜帶的血液更多，針頭越粗、刺入的深度越深、或直接刺入動(dòng)脈、靜脈，感染的機(jī)會(huì)則增加。如患者處于疾病急性期或晚期時(shí)，血液中病毒含量高，接觸的血液越多，增加感染的機(jī)會(huì)也越大。盡管有報(bào)告在職業(yè)感染病例中，約90%是由針刺和其他外傷引起的，少數(shù)可通過(guò)皮膚和黏膜同污染血液接觸感染。而美國(guó)一刺傷統(tǒng)計(jì)組數(shù)千名醫(yī)務(wù)人員被含HIV血液的針刺傷后，發(fā)現(xiàn)其血清轉(zhuǎn)化率為3.55‰，另一組統(tǒng)計(jì)為2‰，認(rèn)為職業(yè)接觸很少造成HIV感染［5］。對(duì)于職業(yè)暴露而沒(méi)有感染，研究發(fā)現(xiàn)這些人有HIV特異的細(xì)胞素T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，在多次暴露于HIV而沒(méi)有感染的其他人群中，也發(fā)現(xiàn)類似的現(xiàn)象，認(rèn)為這可能是宿主的免疫反應(yīng)能夠預(yù)防HIV感染。

醫(yī)療銳器傷為護(hù)理工作最常見(jiàn)的損傷，是經(jīng)血液傳播疾病的主要途徑。黃小紅等［6］對(duì)916名臨床護(hù)士發(fā)生銳器傷的概率進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果針刺傷的發(fā)生率為70.47%。急診科、手術(shù)室是針刺傷的高發(fā)科室之一［7、8］。 針刺傷發(fā)生的時(shí)間及操作環(huán)節(jié)，多見(jiàn)于護(hù)士進(jìn)行注射及抽血后，對(duì)針頭的處理及手術(shù)中接遞縫合針的過(guò)程，如違反原則用雙手回套針帽、擺弄針頭或取下針頭的時(shí)候；沒(méi)有使用傳遞容器傳遞縫合針、穿針動(dòng)作不正確等。在護(hù)理過(guò)程中， 病人的突然運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致29%的針刺傷，特別是護(hù)理對(duì)象不合作是導(dǎo)致針刺傷的危險(xiǎn)因素［9］。針刺傷發(fā)生的原因有人認(rèn)為惡劣的工作環(huán)境會(huì)增加針刺傷和差一點(diǎn)針刺傷的危險(xiǎn)，針刺傷更有可能是因?yàn)樵O(shè)計(jì)的原因而不是粗心［10］，也有研究認(rèn)為，造成針刺傷人為的原因是主要的［11］，如工作中養(yǎng)成的不良習(xí)慣；缺乏相關(guān)職業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)；對(duì)操作程序、步驟、難點(diǎn)、不熟悉不熟練；在編制不足的情況下超負(fù)荷工作［12］；心理素質(zhì)不健全，忙中出亂；醫(yī)護(hù)之間彼此在性格、操作配合上缺乏深層了解等。玻璃造成的銳器傷也是不可忽視的因素。當(dāng)前傳統(tǒng)的徒手掰安瓿仍是護(hù)士臨床操作的方法，因掰安瓿發(fā)生銳器傷的事例并不少見(jiàn)。潘淑琴等［13］對(duì)193名護(hù)士銳器傷的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)士因掰安瓿引起的玻璃傷占整個(gè)玻璃傷的91.1%，玻璃傷的高比例可能是我國(guó)護(hù)士銳器傷的一大特點(diǎn)，提示傳統(tǒng)的操作環(huán)節(jié)應(yīng)給予改進(jìn)。

護(hù)士在手術(shù)配合、器械清洗、打包等操作時(shí)，常被手術(shù)刀、剪、布巾鉗、克氏針、骨折碎片刺傷；骨科力量性操作如敲打、器械意外松動(dòng)或脫落，造成人員的眼睛、皮膚、黏膜等受到污染［14］。

防護(hù)不到位的安全隱患

防護(hù)不到位包含護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)缺乏、醫(yī)療廢物污染和防護(hù)用品不到位等等。在護(hù)理操作過(guò)程中，被患者的血液、體液污染，如在采集、運(yùn)送患者血液標(biāo)本時(shí)，沒(méi)有采取相應(yīng)有效的防護(hù)用品，使患者的血液進(jìn)入有破損的皮膚黏膜或飛濺到口腔、鼻腔、眼睛［14］。在配合口腔診療操作時(shí)，高速運(yùn)轉(zhuǎn)的牙科手機(jī)能使患者的血液、唾液四處飛濺并霧化，當(dāng)與患者面對(duì)面近距離接觸時(shí)［15］，即可增加HIV感染的概率。

HIV是傳染病中新的一族，職業(yè)暴露知識(shí)對(duì)較多的臨床護(hù)士來(lái)說(shuō)是一個(gè)全新的領(lǐng)域，對(duì)HIV的認(rèn)識(shí)程度明顯不夠。劉偉等［16、17］對(duì)HIV知識(shí)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，臨床對(duì)HIV基本定義和傳播途徑以及如何預(yù)防和控制HIV等知識(shí)貧乏，主要是因?yàn)闆](méi)有接受HIV有關(guān)的健康教育和培訓(xùn)。因?yàn)閷?duì)HIV的危害認(rèn)識(shí)不足，所以在操作中就會(huì)疏忽大意［18］，如對(duì)于預(yù)料要接觸患者的血液或體液時(shí)并非做到人人戴手套和主動(dòng)穿隔離衣［19］，尤其是面臨危急癥應(yīng)急搶救時(shí)或工作量超負(fù)荷時(shí)。有些護(hù)士在臨床操作中，甚至不清楚是否需要防護(hù)而較少使用或不用防護(hù)措施；在處理醫(yī)療廢物時(shí)，自身防護(hù)意識(shí)薄弱，不規(guī)范的操作習(xí)慣，如直接抓取污物或是將手伸入到垃圾袋中向下擠壓廢物等，被利器刺傷時(shí)不擠壓出血，不清洗消毒，埋下不安全的隱患［20］。

醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施的配置和防護(hù)用品不到位也是一個(gè)重要的原因，我國(guó)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)收集本單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)。但國(guó)內(nèi)大部分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于各種原因并沒(méi)有配備專用的利器盒，注射針頭在使用后處理的過(guò)程中極易造成護(hù)理人員受傷。受經(jīng)濟(jì)能力承受的影響及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的理解和支持力度的影響［19］，部分醫(yī)院的防護(hù)用品不到位，或甚至沒(méi)有基本的防護(hù)用品，造成了護(hù)士因防護(hù)用品供應(yīng)不上而放棄防護(hù)措施的尷尬局面。

護(hù)士HIV職業(yè)暴露的防護(hù)

1987年美國(guó)疾病控制中心提出了“全面性防護(hù)”的概念。無(wú)論患者是否有血液傳染性疾病，所有患者的血液及特定體液都應(yīng)視為可能具有HIV、HBV、HCV及其他血液傳染病的傳染源，即視所有的患者具有傳染性，主張醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和操作規(guī)程，充分利用各種屏障防護(hù)用具和設(shè)備，減少各種危險(xiǎn)行為，最大限度地保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者的安全［21］。我國(guó)衛(wèi)生部實(shí)施的《醫(yī)務(wù)人員愛(ài)滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》，突顯了“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的概念，即對(duì)所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取隔離措施，阻斷疾病的傳播途徑［22］。徹底洗手是預(yù)防醫(yī)源性感染中最簡(jiǎn)單、最有效的方法，每次操作前后應(yīng)認(rèn)真洗手，如果手被體液或組織污染應(yīng)立即用肥皂在流動(dòng)水下清洗，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。每日洗手的頻度應(yīng)＞35次。完整的手套是預(yù)防血液、體液污染的屏障。韓晶等［23］對(duì)7例醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露后的預(yù)防分析認(rèn)為，被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套，醫(yī)護(hù)人員接觸到的血量比未戴手套可以減少50%以上。戴用雙層手套可使血液接觸率由戴單層手套的11.84%降至4.69%，且內(nèi)層手套的穿孔率僅為0.52%［24］。提示醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理時(shí)必須戴雙層手套。防護(hù)用品的使用，在進(jìn)行護(hù)理操作前，應(yīng)評(píng)估被體液、血液污染的危險(xiǎn)程度，根據(jù)情況合理選擇防護(hù)用品。如有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴具有防滲性能的口罩，防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生大面積飛濺或污染到身體時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲漏性能的隔離衣或圍裙、靴子等。Castella A等［25］對(duì)439例與針刺有關(guān)的經(jīng)皮損傷的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，其中24%的傷害可通過(guò)正確的安全操作程度得到避免。有統(tǒng)計(jì)顯示，安全使用、裝置注射器及醫(yī)療銳器，可避免62%~88%的銳器損傷發(fā)生［26］。使用防刺破、防滲漏的塑膠收集器是理想的減少針刺傷的方法，強(qiáng)調(diào)不直接用手傳遞銳器；使用或處理銳器前，不彎曲或破壞針頭；針頭與注射器在處理前不用手分解；針頭無(wú)需重新戴帽，必須回套針帽時(shí)，應(yīng)單手操作；使用過(guò)的針頭應(yīng)就地扔入銳器盒或銳器收集箱內(nèi)；不赤手處理破碎的玻璃。嚴(yán)格醫(yī)療廢物管理，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物放入包裝物或者容器內(nèi)［27］，不能用手翻動(dòng)，采用10%漂白粉、丙酮、2%次氯酸鈉、戊二醛、福爾馬林等消毒液對(duì)HIV能迅速滅活［20］，病人及病毒攜帶者的標(biāo)本、分泌物可選擇進(jìn)行特殊處理。一旦發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，應(yīng)詳細(xì)記錄暴露的日期和時(shí)間，暴露的詳細(xì)過(guò)程及詳細(xì)情況，并向有關(guān)部門(mén)報(bào)告；監(jiān)測(cè)皮刺傷的深度，暴露來(lái)源、治療歷史、病毒載量等，以及暴露后現(xiàn)場(chǎng)處理和追蹤隨訪情況等。職業(yè)暴露后應(yīng)及時(shí)作局部處理，皮膚黏膜接觸患者的血液后用清水清洗，能在一定程度上降低感染的危險(xiǎn)性［3］。當(dāng)皮膚接觸到體液，應(yīng)立即用流動(dòng)水和肥皂充分清洗，除非需要包扎，不必包扎；當(dāng)被患者的體液進(jìn)入眼睛、口腔、鼻腔時(shí)，立即用大量清水或生理鹽水沖洗。被血液污染的針頭刺傷后，脫去手套，自近心端向遠(yuǎn)心擠壓受傷部位，盡量擠出血液，同時(shí)用肥皂和大量的流動(dòng)水沖洗傷口，并用70%酒精擦拭消毒，70%酒精作用1分鐘可滅活HIV病毒［28］。根據(jù)傷口的深度及暴露來(lái)源情況，評(píng)價(jià)暴露后的危險(xiǎn)性，按潛伏期確定暴露后追蹤觀察的時(shí)間和檢查項(xiàng)目，決定是否需要預(yù)防用藥及怎樣用藥。同時(shí)對(duì)暴露者提供咨詢服務(wù)和教育等。

鑒于護(hù)士職業(yè)的特殊性，工作中HIV職業(yè)暴露是不可避免的，通過(guò)教育、管理、工程干預(yù)等措施進(jìn)行有效預(yù)防，是能夠降低HIV職業(yè)暴露的。對(duì)HIV職業(yè)暴露采取預(yù)防為主，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士職業(yè)安全教育及整體素質(zhì)教育。護(hù)士對(duì)HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素與防護(hù)意識(shí)淡漠、對(duì)針刺傷的認(rèn)識(shí)不足致使她們不能按照正確的操作程序工作，工作粗心、技術(shù)不熟練等，醫(yī)院的管理層應(yīng)高度重視護(hù)士職業(yè)暴露的防護(hù)培訓(xùn)，使她們認(rèn)識(shí)到職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性，提高防護(hù)意識(shí)，規(guī)范護(hù)理操作程序，最大限度的降低職業(yè)暴露大發(fā)生。

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(收稿日期：2007-09-20 修回日期：2007-11-11)

(編輯：崔群飛)