無創(chuàng)輔助通氣治療ＣＯＰＤ急性加重期的臨床觀察

【關(guān)鍵詞】 無創(chuàng)輔助通氣；慢性阻塞性肺疾病；加重期；呼吸衰竭

文章編號：1003-1383(2007)06-0744-02中圖分類號：R 563.8文獻標識碼：B

目前無創(chuàng)輔助通氣（NIPPV）已成為呼吸衰竭的一線有效治療方法［1］。其操作簡單，無創(chuàng)傷性，痛苦少等優(yōu)點，易被患者和家屬接受。我科自2005年10月起應(yīng)用經(jīng)鼻（面）罩雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣，治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的患者，效果滿意，現(xiàn)將護理過程報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組29例患者為2005年10月至2007年6月我院呼吸內(nèi)科的住院病人，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會COPD并發(fā)呼吸衰竭的診斷標準［2］。其中男24例，女5例。平均年齡（61.0±9.7）歲，病程6～31年。入選標準：①有COPD病史；②血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mmHg，且神志清楚；③氣道通暢，分泌物不多或有排痰能力者；④無戴鼻(面)罩的禁忌證。

2.方法 采用BiPAP呼吸機通氣，患者取半臥位或坐位，選擇合適的鼻(面)罩，調(diào)節(jié)呼吸機模式及參數(shù)，選用自主呼吸/定時模式（S/T）。在為患者戴機之前調(diào)節(jié)好吸、呼氣壓力、氧濃度、呼吸頻率等各項參數(shù)，呼吸頻率16~18次/分，預(yù)設(shè)低于病人自主呼吸頻率，以助病人觸發(fā)同步呼吸，逐步調(diào)整增加到醫(yī)囑預(yù)設(shè)的頻率。通氣壓力參數(shù)從低水平開始，因人而異，呼氣正壓為4~5 cmH2O，而吸氣正壓(IPAP)從4~6 cm H2O開始， 本組有2例病人特別敏感，從2 cmH2O起才不覺憋悶感。適應(yīng)后每15~20 min，以每次1~2 cmH2O作者簡介：譚耀坤（1962-），女（壯族），廣西田東縣人，副主任護師。逐漸增加，直至符合醫(yī)囑設(shè)定的參數(shù)。本組病人吸氣正壓為16～20 cmH2O，氧濃度為30%～40%，每天治療兩次，每次4～6小時。使用心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心率、心律、呼吸、血氧飽和度的變化，記錄病人上機前、上機3天后血氣分析和SaO2指標。

3.統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料的比較采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

29例患者使用無創(chuàng)通氣均配合良好，全部好轉(zhuǎn)。無創(chuàng)通氣3～12天，平均5天；平均住院日數(shù)17.25天。通氣后PaO2、SaO2、pH有明顯改善，PaCO2明顯降低。見表1。

討論

1.應(yīng)用NIPPV治療COPD急性加重期患者的護理中我們體會到，無創(chuàng)通氣需要病人的合作；首次使用時，向病人及家屬詳細說明無創(chuàng)通氣的目的、重要性、安全性和需要配合的要領(lǐng)。指導(dǎo)病人配合呼吸機呼吸；囑病人深而慢有節(jié)律地用鼻腹式呼吸。本組29例患者中有11例開始因?qū)粑鼨C感到恐懼、對療效產(chǎn)生懷疑而拒絕使用，經(jīng)耐心說服和示范后，所有的病人均能按要求完成治療，并取得良好療效。NIPPV治療前做好病人的準備，協(xié)助病人排空大小便，排盡氣道分泌物，指導(dǎo)病人學(xué)會簡單的非語言溝通的方法，為病人準備紙、筆等以便溝通，并加強生活護理，盡可能滿足病人的生理需要。

2.選擇合適的鼻(面)罩，并正確使用，以避免刺激、損傷面部的皮膚。使用前告知病人在使用過程中不可隨意轉(zhuǎn)動頭部，以免影響潮氣量和吸氣壓力。呼吸機管道、鼻(面)罩專人專用，并認真做好管道的清洗與消毒，防止交叉感染。本組29例病人均無院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

3.保持呼吸道通暢，是保證無創(chuàng)通氣取得成功的保證。協(xié)助病人取舒適體位，頭稍后傾，頭、頸、肩在同一平面上，以打開氣道，防止頸部下垂使呼吸道受壓狹窄而影響氣流通過。不上機時，鼓勵病人多飲水，指導(dǎo)病人有效排痰，翻身扣背，霧化吸入。上機時，病人感到口干不適，也可摘下面罩來飲水，并注意氣道濕化，需要霧化時，將一次性氧氣驅(qū)動的霧化吸入器用螺旋管與呼吸機遠端管道連接，利用射流原理使霧化液形成霧滴隨呼吸進入終末支氣管及肺泡，以稀釋分泌物，解除氣道痙攣，減少分泌物潴留。若氣道有分泌物可取下鼻(面)罩，暫停呼吸機;讓病人排痰，病人無力咳嗽時可電動吸痰。本組有13例使用電動吸痰，16例病人能在護士的指導(dǎo)和協(xié)助下將痰咳出，從而保證了氣道的通暢。

4.NIPPV治療過程中加強巡視，密切觀察治療反應(yīng)和及時處理治療中出現(xiàn)的問題至關(guān)重要。隨時注意心電監(jiān)護儀上的心率、心律、呼吸、血氧飽和度的變化。觀察神志、皮膚色澤有無改變；患者的自主呼吸頻率與呼吸機所設(shè)定的頻率是否同步，如病人躁動不安，呼吸困難，SpO2下降，心率加快，血壓下降等應(yīng)立刻檢查參數(shù)設(shè)置、氣道是否通暢及給氧的濃度是否合適。本組病人中有3例年齡大于70歲的患者在上機后1 h內(nèi)出現(xiàn)血壓下降的現(xiàn)象，通過分析認為通氣量可能偏大，影響胸腔生理壓力，經(jīng)與醫(yī)生聯(lián)系后調(diào)低通氣量，血壓很快回升。如病人安靜，皮膚顏色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤，尿量進行性增加則表明缺氧和二氧化碳潴留有所改善，通氣治療有效，自主呼吸與機器同步。本組所有病人通過耐心的解釋和護理都能很快與呼吸機同步。

COPD急性加重期并發(fā)呼吸衰竭的早期，痰液引流并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因［3］。BiPAP呼吸機為無創(chuàng)性雙水平氣道正壓呼吸機，它的通氣方式為壓力支持和呼吸末正壓（PSV+PEEP），即在吸氣時給予（PSV）以克服了氣道的高阻力，減少呼吸功消耗，增加通氣量，改善呼吸肌疲勞，降低組織耗氧和二氧化碳的產(chǎn)生。呼氣時通過提供較低的呼吸末正壓，防止患者用力呼氣導(dǎo)致氣道提前陷閉，改善通氣功能、增加潮氣量。即使氣道有痰，病人神志清醒，拆除鼻(面)罩也方便處理，是一種安全有效的療法。又由于較多應(yīng)用PSV和間斷停用呼吸機，可保持呼吸肌充分休息的基礎(chǔ)上防止呼吸肌廢用性萎縮、也避免了氣管插管及插管機械通氣引起的并發(fā)癥。無創(chuàng)通氣已廣泛用于呼吸衰竭的臨床治療，特別在COPD呼吸衰竭急性加重期的治療。總之，作為護理人員必須熟悉呼吸機的操作技術(shù)，做好病人心理護理，密切觀察，及時處理治療過程中出現(xiàn)的問題，才能保證治

療的有效性，減少無創(chuàng)通氣并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

［1］王蓉美，張 波，王 東，等.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭療效的影響因素分析［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2006，5：19-21.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（8）：453-460.

［3］Plan PK，Elliatt MW. Noninvasive ventilation in acute exacerbations of COPD［J］.QJ Med，1998，91:657-660.

(收稿日期：2007-08-22 修回日期：2007-11-06)

(編輯：潘明志)