護理程序文件對促進雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同時置換術(shù)后康復的影響

【摘要】 目的 探討護理程序文件運用于雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復護理。

方法 2001年1月至2007年6月對行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同時置換術(shù)22例，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)護理基礎(chǔ)上按“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護理程序文件”進行護理。結(jié)果 22例病人術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、感染及血栓性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生，按Harris系統(tǒng)評分，優(yōu)17例，良5例。結(jié)論 護理程序文件對促進雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同時置換術(shù)后康復效果明顯，可以推廣應(yīng)用于其他疾病的護理，是體現(xiàn)人性化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的發(fā)展趨勢。

【關(guān)鍵詞】 雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)；同時置換術(shù)；護理程序文件

文章編號：1003-1383(2007)06-0679-02中圖分類號：R 318.170.47文獻標識碼：A

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip replacement，THR）應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)疾患如股骨頭壞死的治療已有多年，雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同時置換文獻報道逐步增多，但雙側(cè)同時置換技術(shù)要求高，易出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后護理難度大。自2001年以來我們運用護理程序文件對22例雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同時置換術(shù)病人進行全方位護理，病人康復效果滿意。

對象與方法

1.研究對象 2001年1月至2007年6月在我院行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同時置換術(shù)22例，男17例，女5例，其中強直性脊柱炎12例，男性10例，女性2例，病程10～18年，平均年齡38.5歲，髖關(guān)節(jié)屈曲位強直畸形0～150°，平均66°，X線片見關(guān)節(jié)骨性強直；雙側(cè)股骨頭無菌壞死10例，7例男性為酒精性，2例女性為激素性，均為股骨頭壞死晚期，平均年齡為47.6歲，1例女性為成人先天性髖關(guān)節(jié)半脫位，鴨步態(tài)，疼痛不能行走10多年。上述關(guān)節(jié)因疼痛不能完成檢查，或屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)外旋等功能明顯受限。不能行走，生活不能自理，生活質(zhì)量下降。22例均采用一次氣管插管全麻下完成雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，切口長約15 cm，平均手術(shù)時間為3～4.5小時，兩側(cè)切口均放置引流管。

2.方法 我院護理部組織外科護理骨干運用ISO9000族標準的管理理念，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護理常規(guī)的基礎(chǔ)上，根據(jù)循證醫(yī)學，參考國內(nèi)外文獻精心編寫“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護理程序文件”，由院內(nèi)骨科專家修改審定，成為護理雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同時置換術(shù)病人的指導性文件。護士在執(zhí)行常規(guī)護理的基礎(chǔ)上按程序文件的要求對病人實施護理，實行責任護士24小時負責制，從入院到出院動態(tài)連續(xù)觀察、指導病人；責任護士和主管醫(yī)生負責病人出院后的康復指導和隨訪工作。

護理程序文件實施

1.術(shù)前護理 ① 心理適應(yīng)及術(shù)前訪視：恐懼、焦慮是同時行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者主要心理問題，與懼怕同時手術(shù)造成巨大的疼痛、擔心手術(shù)效果不理想等有關(guān)，主要表現(xiàn)為既要求盡快實施手術(shù)又害怕手術(shù)時刻的到來，情緒焦躁，嚴重影響食欲和睡眠。因此，責任護士應(yīng)主動與患者溝通，介紹同期雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點。手術(shù)室護士訪視病人時詳細介紹手術(shù)的基本過程、術(shù)中的配合等，指導患者配合治療護理的方法，使其在身心上都做好充分準備，增強對手術(shù)的認識和信心。②軀體機能調(diào)整及手術(shù)區(qū)皮膚特殊準備：對合并有慢性基礎(chǔ)病時按醫(yī)囑執(zhí)行各項措施，將機體生理指標控制在能適應(yīng)手術(shù)的范圍內(nèi)。術(shù)前3日嚴格備皮，剃除術(shù)區(qū)毛發(fā)，范圍包括整個髂骨區(qū)、大腿、會陰部，用2%碘伏消毒、無菌敷料包扎。③術(shù)前用藥：按醫(yī)囑使用抗生素及預防血栓形成的藥物。

2．術(shù)后護理 ①搬動和體位：患者術(shù)后回病房時需四人正確搬動過床，取平臥位雙下肢中立位外展15～20°，穿防旋“丁”字鞋，兩腿之間放一梯形墊或三角海綿，不可側(cè)臥位，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋導致脫位。②嚴密觀察生命體征和疼痛：用多功能監(jiān)護儀，動態(tài)監(jiān)控生命體征、血氧飽和度變化，使用自控鎮(zhèn)痛泵或合理使鎮(zhèn)靜、止痛劑，防止疼痛性肌痙攣導致脫位，保證病人休息。③切口和引流管：術(shù)后切口按文獻［1］介紹方法給予冰敷，達到止痛、減少出血，有效地縮短拔除引流管的時間；保持敷料清潔、干燥。引流管放置24～48小時，嚴密觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，定時擠壓引流管，保持引流通暢有效。 ④血液循環(huán)及神經(jīng)功能：嚴密觀察雙下肢末梢血液循環(huán)，注意髖關(guān)節(jié)屈伸功能有無障礙，小腿有無疼痛、麻木，伸足、伸趾功能是否正常，是否有麻痹、足下垂，大小便失禁等，以了解患者是否有神經(jīng)損傷。⑤并發(fā)癥的預防：前瞻性觀察有無假體脫位、感染、血栓性靜脈炎，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。指導并協(xié)助患者定時抬臀運動，即患者兩手分別握住骨科床上的手環(huán)，兩位護士面對面雙手相接置于病人髖部下，囑病人作引體向上動作，患者、護士三人同時用力將病人髖部抬離床面3～5cm，每日5～6次，每次3～5分種，以預防壓瘡發(fā)生。

3．功能鍛煉 指導患者有秩序、合理、科學地進行功能鍛煉。術(shù)后當天麻醉清醒后即可行小腿關(guān)節(jié)跖屈和背伸動作；第一天起指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練、踝關(guān)節(jié)屈伸運動，以促進下肢靜脈回流，減輕腫脹，防止深靜脈血栓形成，有利于下肢功能恢復。第一天可將床頭搖高30°，盡量伸直雙下肢，進行股四頭肌、臀肌、腘繩肌的等長收縮鍛煉；第2～3天適當延長運動時間及運動量，在X線證實假體位置良好后開始髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)小范圍屈伸練習，同時進行上肢肌力練習，為使用拐杖做準備；骨水泥固定型2天，非骨水泥生物型5～7天開始使用下肢功能鍛煉器（CPM）輔助鍛煉膝、踝關(guān)節(jié)屈曲運動，從20～30°開始逐漸加大運動角度至90°，每天2次，每次1小時；骨水泥固定型3天，非骨水泥生物型1周后幫助患者在不負重的情況下站立練習，并開始扶拐或借助行器練習行走。

4.出院指導 日常生活中遵守“三不”即不蹺“二郞腿”；不坐低于40 cm的矮凳子或沙發(fā)；不側(cè)身彎腰或過度彎腰；教會患者正確使用拐杖或助行器，堅持做下肢肌肉舒縮鍛煉，髖關(guān)節(jié)維持于外展伸直位，術(shù)后6周內(nèi)不負重，不作跑跳等劇烈運動，8周內(nèi)禁止過性生活，嚴防髖關(guān)節(jié)脫位。

結(jié)果

22例病人術(shù)后無神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)脫位、感染及血栓性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生。強直性脊柱炎患者髖關(guān)節(jié)畸形明顯矯正，關(guān)節(jié)活動度明顯改善；股骨頭壞死患者髖部疼痛消失；先天性髖關(guān)節(jié)半脫位患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復良好，行走基本正常。隨訪3～36個月假體位置正常，無移位及松動，術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，17例恢復正常工作，按Harris系統(tǒng)評分，總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差，本組22例中優(yōu)17例，良5例，優(yōu)良率達到100%。

討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)疾病終末期治療的有效方法，雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同期一次手術(shù)可同時解決兩個關(guān)節(jié)的病變，緩解關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能明顯改善［2］，提高病人的生活質(zhì)量；同時具有避免二次麻醉、輸血、用藥及功能鍛煉，縮短住院時間，降低費用等優(yōu)點。但手術(shù)創(chuàng)傷大，時間相對較長，病人疼痛，活動嚴重受限，心理負擔重，護理難度大，要求高。假體脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期并發(fā)癥，會給患者造成極大的痛苦和經(jīng)濟損失。護理重點是術(shù)前全方位的準備；術(shù)后有效的止痛、正確體位及術(shù)后床上功能鍛煉。精湛的手術(shù)技術(shù)只有結(jié)合適時的術(shù)后康復治療護理，才能獲得理想的治療效果。

護理程序文件是借鑒ISO9000族標準的管理經(jīng)驗和方法，在經(jīng)驗管理的基礎(chǔ)上以程序文件的方式逐步形成的趨于規(guī)范的管理方法［3］。ISO9000族標準的指導思想和特點與整體護理服務(wù)理念相一致。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護理程序文件是我院根據(jù)ISO9000族標準的管理理念，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護理常規(guī)的基礎(chǔ)上，針對疾病的專科特點制定的個性化護理流程，是我院護理雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同時置換術(shù)病人的指導性文件。護士在執(zhí)行護理常規(guī)的基礎(chǔ)上嚴格按程序文件規(guī)定的步驟及程序?qū)嵤┮?guī)范化的護理。實踐證明護理程序文件的優(yōu)點在于內(nèi)容針對性性強，流程清楚，步驟明確，護士實施時指導具體不易遺漏，病人依從性好。為了落實護理措施，保證治療效果，我們采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護理程序文件，對22例行雙髖關(guān)節(jié)同時置換術(shù)病人按程序文件的要求進行規(guī)范化護理，通過按程序文件進行護理，本組病人無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，按Harris系統(tǒng)評分，優(yōu)17 例，良5 例，康復效果明顯，病人滿意度達99%。

運用全髖關(guān)節(jié)同時置換術(shù)護理程序文件對雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同時置換術(shù)的護理目前文獻尚未見報道。通過對22例病人護理的探討，我們認為護理程序文件比機械執(zhí)行護理常規(guī)效果好，對促進雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同時置換術(shù)后康復具有積極的影響。醫(yī)院護理程序文件管理方法的實施，能重視護理人員主觀能動性，發(fā)揚民主，共同參與，從而全面提升了護理質(zhì)量［3］，可以推廣應(yīng)用于其他疾病的護理，是體現(xiàn)人性化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的發(fā)展趨勢。但由于我們觀察的病種及病例較少，未能進行統(tǒng)計學分析，今后將進行一步拓寬研究領(lǐng)域，以探討更科學有效的護理方法，更新護理手段，適應(yīng)日益發(fā)展的醫(yī)學護理學及人民群眾的健康需求。

參考文獻

［1］黃芳艷.冰敷在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后減少出血的體會［J］.醫(yī)學文獻，2003，22(5):755-756.

［2］王培信，莊 永，廖春來，等.同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床觀察［J］.實用骨科雜志，2007，13(7):392-394.

［3］陸彩萍，湯為群，奚慶紅.醫(yī)院護理程序文件管理方法的實施與思考［J］.上海護理，2003，3(2):55-57.

(收稿日期：2007-09-18 修回日期：2007-11-14）

(編輯：潘明志)