大咯血急診手術巡回護理配合體會

【關鍵詞】 大咯血；手術治療；巡回護理

文章編號：1003-1383(2007)06-0741-02中圖分類號：R441.704.7文獻標識碼：B

大咯血是危及患者生命的肺科急癥，如經積極的內科治療后大咯血仍難以控制者，常需手術治療。我院手術室1990年1月到2007年6月配合搶救46例大咯血急診手術的患者，由于醫護配合黙契，手術效果良好。現將術中巡回護理配合體會總結如下。

臨床資料

本組46例，男性38例，女性8例，年齡21～73歲，其中空洞型肺結核18例，結核性毀損肺16例，支氣管擴張5例，先天性肺囊腫1例，入手術室情況：昏迷6例，血壓為零5例，收縮壓在10.7 kPa以下17例，估計失血量最多4800 ml，最小1500 ml；有窒息先兆7例；早期休克表現9例。

巡回配合措施

1.第一階段（接到手術通知至病人入手術室） 接到手術通知后，在短時間內（15 min內）快速完成這一階段的配合。常規備好開胸器械及敷料、電刀、吸引器，準備好各種搶救藥品、物品以及備好各種止血用物，通知血庫備好充足的血源，必要時通知內鏡室，準備纖維支氣管鏡到手術室協助搶救，同時派人前往病房協助護送病人入手術室。

2.第二階段（病人進入手術室至麻醉完畢） 病人入室，經核對各項目無誤后，協助麻醉師連接各種監護儀器，注意觀察病人的全身狀況，保持呼吸道通暢，防止窒息。迅速建立2條以上有效的靜脈通道（其中一條為頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，作輸液及測中心靜脈壓用）以便快速補充血容量，恢復機體有效循環，為手術做好準備。插導尿管，準確地記錄尿量，以便采取積極的治療措施。同時對神志清醒的病人，加強心理疏導，做好耐心細致的解釋工作，安慰、鼓勵、消除病人緊張與恐懼，積極配合搶救及手術治療，協助麻醉師行誘導麻醉，插雙腔氣管導管，接麻醉呼吸機加壓給氧，及時吸引清理支氣管內的膿血和痰液，病情平穩后協助手術醫師擺置所需的手術體位。與器械護士共同清點器械、血墊、紗布、縫針等，并做好記錄。

3.第三階段（手術開始至手術結束） 這一階段是重點階段，因病人受麻醉、體位及手術的刺激，術中隨時都有可能發生心跳驟停，巡回護士應協助麻醉師嚴密監護病人生命體征的變化，發現異常情況及時處理。其要點有：①嚴密觀察生命體征的變化，及時清除呼吸道分泌物，認真監測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓等。②保證靜脈輸液通暢，正確執行醫囑，密切觀察輸血、輸液情況，必要時給予加壓輸液、輸血。術中執行口頭醫囑應復述無誤后方可執行，進行操作時應嚴格執行查對制度，并認真做好記錄，術后督促醫生及時補充各種醫囑，保證手術配合質量。③保持導尿管通暢，注意觀察尿量及尿液顏色，發現異常情況及時報告處理。④根據血墊和吸引瓶內的血液準確計算出血量，結合中心靜脈壓和手術進展，及時準備血源。⑤及時供應臺上所需的用物，經常檢查電刀、吸引器的使用情況，確保手術順利進行。⑥關閉胸腔前與器械護士共同做好清點工作，并做好記錄，嚴防異物遺留在患者的體腔內。

4.第四階段（手術結束至護送病人返回病房） 手術結束后，待病人病情穩定，與手術醫師、麻醉師共同護送病人回病房，向病房護士交待術中情況及術后注意事項。

結果

全組46例，插雙腔氣管導管成功44例，6例需纖支鏡輔助插管，其中1例行纖支鏡檢查時誘發大咯血、窒息，經插雙腔氣管導管搶救才挽救生命。2例雙腔氣管導管插管失敗，改用單腔管麻醉下手術。1例患者從平車移動到手術床時突然大咯血、窒息，需緊急行氣管內插管，但因麻醉咽喉鏡燈泡接觸不良，燈光不穩定，致使視野不清晰，幸得麻醉師技術高超，盲插成功，才化險為夷。手術止血成功45例，占97.8%，患者術中生命體征平穩，手術時間3.5～8 h，術中出血量2500～7200 ml；死亡1例，病死率2.2%．此例為AB血型病人，術中肺內仍持續大出血，血源供應不上，失血過多死亡。

護理體會

大咯血容易引起窒息和失血性休克，如不及時搶救會直接威脅病人的生命。在這種緊急的情況下，手術室應做到緊張有序，統一指揮，有條不紊，全力以赴，分工明確，配合默契，迅速做好各項準備工作，為病人贏得搶救時間。

外科急診治療大咯血，術中應有良好的靜脈補液通路，補充失血維持循環血量［1］。大咯血手術失血量較大，術前我們行頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，以保證輸血、輸液通道暢通，在短時間內補足血容量，糾正水電解質及酸堿失衡。并可用于監測中心靜脈壓，這樣既能達到快速擴容，又能了解血容量的補充情況，還能動態監測心功能，做為調節輸液治療的重要參考指標，一旦休克得到糾正后，其輸液速度則不宜過快，因長時間快速灌注液體使血容量驟增，易引起急性肺水腫和心力衰竭，尤其是老年人及小兒患者更應特別注意。

病人術中常需要輸入大量的庫存血，為了避免因短時間內輸入大量的庫存血而引起不良反應，我們及時與血庫聯系，要求以近期或新鮮血液為主，必要時給予成份輸血，同時采用加溫輸血即將血液在40℃的水中加溫15～30 min，血液溫度在20℃左右再輸入［2］，并且每輸1000 ml血液后應補充10%葡萄糖酸鈣1 g，以便中和枸櫞酸。

手術室護士與手術醫師的密切配合是手術搶救成功的關鍵。在搶救過程中，手術室護士除要有良好的心理素質外，還應具備扎實的理論知識和熟練的操作技能，只有術前準備充分，術中嚴密監護，配合得力，對出現的各種問題及時準確處理，才能提高手術的成功率。

加強搶救技術及組織能力的訓練。手術室護士除了必須具備良好的心理素質和應急能力外，還要有主人翁的思想，管理好本科室的工作，因為手術室護士長不可能24 h都在崗。對急救藥品和急救器械應做到專人負責，定期檢查，定點定量存放，做到人人皆知，用后及時補充，確保完好率達到100%，以防急救時因藥品不足或急救器械功能失靈而延誤搶救時機。

參考文獻

［1］劉俊杰，趙 俊.現代麻醉學［M］.北京:人民衛生出版社，1998，743.

［2］楊天楹.臨床輸血學［M］.北京:北京醫科大學，中國協和醫科大學聯合出版社，1993，344.

(收稿日期：2007-09-25 修回日期：2007-11-07)

(編輯：梁明佩)