新式剖宮產(chǎn)術中胎頭娩出困難７３例臨床分析

【摘要】 目的 探討新式剖宮產(chǎn)術中胎頭娩出困難的原因。

方法 回顧分析73例術中胎頭娩出困難的原因，并與同期未發(fā)生娩頭困難的429例孕婦進行對比，篩選出娩頭困難的影響因素。結果 胎頭娩出困難患者中以胎頭高浮為主要原因，占35.62％（26/73），其次為胎頭深嵌、胎兒過大、麻醉不滿意、腹壁肥厚等多種因素所致。結論 行新式剖宮產(chǎn)術前要全面詳細檢查產(chǎn)婦及胎兒情況，充分估計各種娩頭困難的原因和熟悉其處理方法，避免剖宮產(chǎn)術中取頭困難所造成的新生兒窒息及子宮切口撕裂等并發(fā)癥。

【關鍵詞】 新式剖宮產(chǎn)術；胎頭娩出困難；影響因素

文章編號：1003-1383(2007)06-0656-02中圖分類號：R 719.82文獻標識碼：A

近來剖宮產(chǎn)已成為處理高危妊娠的重要手段之一，由于新式剖宮產(chǎn)手術有很多優(yōu)點，越來越受到產(chǎn)科醫(yī)師的歡迎，但也存在一定的缺點，如對麻醉效果要求高，要求術中腹直肌及前鞘能充分松弛，否則影響胎頭的娩出。由于娩頭困難易致新生兒窒息及子宮切口撕裂致大出血等并發(fā)癥發(fā)生。本文對73例新式剖宮產(chǎn)術中娩頭困難原因進行分析。

資料與方法

1.一般資料 2001年1月~2007年1月在我院行新式剖宮產(chǎn)孕婦502例，年齡23～37歲，孕周37～42周，術中發(fā)生娩頭困難73例，占14.54％。按有無胎頭娩出困難進行分組：發(fā)生胎頭娩出困難的73例為觀察組，未發(fā)生胎頭娩出困難的429例為對照組。觀察組年齡27.6±5.5歲，孕周38.1±2.4周，孕次2.2±1.1次，產(chǎn)次0.35±0.1次；對照組年齡28.2±5.8歲，孕周38.7±2.5周，孕次2.5±1.6次，產(chǎn)次為0.30±0.2次。兩組患者年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.胎頭娩出困難判斷標準 將自切開子宮吸凈羊水，徒手進入宮腔開始娩頭，如娩頭時間 > l分鐘或手取胎頭滑脫兩次未成功者為娩頭困難。

3.手術方法 新式剖宮產(chǎn)術按李順英等［1］介紹的改良剖宮產(chǎn)術方法實施手術，皮膚切口為恥骨聯(lián)合上3 cm處，呈橫弧形，長約12 cm，皮膚用40可吸收縫合線連續(xù)皮內縫合，不用拆線；所有手術均采用連續(xù)硬膜外麻醉。

4.研究方法 分析影響胎頭娩出困難的因素:①胎兒本身因素: 胎頭高浮、胎頭深嵌、胎兒過大；②非胎兒本身因素：麻醉欠佳、腹壁肥厚（＞5 cm）、切口過小、手術配合不協(xié)調。

5.統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以統(tǒng)計軟件包SPSS 13.0 進行統(tǒng)計學處理。

結果

1.娩頭困難與胎兒本身因素的關系在胎兒本身因素中胎頭高浮26例，占娩頭困難原因的35.62％，與對照組相比有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，與其他各影響因素相比，胎頭高浮是影響娩頭困難的主要因素。觀察組胎頭深嵌、胎兒過大的比率也均高于對照組（P＜0.01)，是娩頭困難的次要原因。見表1。

2.娩頭困難與非胎兒本身因素的關系 麻醉效果欠佳是在胎兒以外的影響因素中導致娩頭困難的主要原因，發(fā)生率最高，占24.66％，兩組相比有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。腹部皮膚切口過小、腹壁肥厚、手術配合不協(xié)調等因素也是引起娩頭困難的重要原因，兩組相比觀察組比率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01)。見表2。

3.術中新生兒情況 觀察組新生兒平均娩出時間為55(40～150)s 。73例新生兒中發(fā)生輕度窒息6例，占8.23％；中度窒息1例，占1.37％；無重度窒息。以上患兒經(jīng)搶救及治療后均痊愈出院。

4.產(chǎn)婦相關情況 觀察組有4例產(chǎn)婦發(fā)生子宮下段切口撕裂及出血，經(jīng)積極處理產(chǎn)婦全身情況平穩(wěn)。全部產(chǎn)婦切口均甲級愈合，產(chǎn)后6周隨訪無并發(fā)癥發(fā)生。

討論

雖然新式剖宮產(chǎn)術有手術時間短、出血少、組織損傷少、皮膚切口瘢痕纖細美觀等優(yōu)點，并且符合人體解剖生理特點，而深受廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師的青睞。但由于胎頭娩出困難的發(fā)生率較高，因此順利娩出胎頭是本手術關鍵步驟之一。本組資料顯示導致娩頭困難的原因主要有：胎頭高浮；胎頭深嵌骨盆；胎兒過大；麻醉效果不滿意；腹壁切口或子宮切口過小；術者與助手配合不協(xié)調；腹壁肥厚。

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和妊娠合并癥的重要手段之一。如果術中出頭困難，胎兒娩出時間延長，可導致胎兒宮內窘迫，使新生兒窒息率增加，如娩頭時間超過150 s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發(fā)生率明顯增加［2］。本組資料中有4例孕婦發(fā)生子宮下段切口撕裂及出血，及發(fā)生新生兒窒息9例。由于術前準備充分，術中處理及時，母子均平安無恙。筆者認為，胎頭高浮是導致新式剖宮產(chǎn)術中娩頭困難的主要原因，由于高浮頭多合并子宮下段形成不良，術中下腹橫切口應比正常位置高1～1.5 cm；同時膀胱腹膜反折位置較低，故子宮下段切口也應較正常切口略高，如選擇在平膀胱腹膜反折或其上緣1～2 cm以利胎頭娩出。如切口較窄可向兩側弧形延長，擴大子宮切口使胎兒迅速娩出。對于胎頭高浮活動余地較大的病例可借助產(chǎn)鉗助娩。娩頭時機及技巧很關鍵，術中不要急于娩頭，可一手推壓宮底，使胎頭下降到切口處，另一手伸入宮腔把持胎頭多能娩出，不可以先取頭，后壓宮底，以免造成胎頭更高浮，甚至轉成橫位而以臀位娩出，增加了損傷；胎頭深嵌時，腹壁切口及子宮下段切口的位置宜低，如果情況允許可將手術床調成頭低臀高位，牽拉胎肩助胎頭向上娩出，或者用單葉產(chǎn)鉗插入胎頭后面再逐漸撬出切口，或術中令臺下助手帶手套經(jīng)消毒陰道上推胎頭以利術者娩出胎頭。如以上方法均失敗，術者應果斷將手伸入宮腔沿胎兒腹側牽拉胎足改行臀牽引術娩出胎兒；新式剖宮產(chǎn)對麻醉要求高，如發(fā)現(xiàn)麻醉效果不滿意除調整麻醉外，應適當擴大腹壁及子宮切口以避免因切口過小而致娩頭困難；一旦判斷為切口過小，應果斷延長切口，包括子宮切口或腹壁切口，如有必要可橫斷腹直肌。整過手術過程中要求手術組成員配合默契，盡可能降低娩頭困難對母嬰的傷害。

綜上所述，為避免術中娩頭困難的發(fā)生，剖宮產(chǎn)術前，一定要全面詳細檢查產(chǎn)婦及胎兒情況，如骨盆有無狹窄、胎頭是否高浮或高度變形嵌頓于盆腔、產(chǎn)婦腹壁脂肪是否肥厚等情況，充分考慮每個環(huán)節(jié)，術前充分估計各種娩頭困難的原因與掌握其處理方法，做到知己知彼，才能從容應對術中可能發(fā)生的各種困難，將娩頭困難的危害降到最低。

參考文獻

［1］李順英，何智堅，陳素柔．改良式剖宮產(chǎn)與其它剖宮產(chǎn)術對比分析［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(1)：53.

［2］盛 梅．新式剖宮產(chǎn)術娩頭困難197例分析［J］．實用婦產(chǎn)科雜志，2002，18(1)：54.

(收稿日期：2007-07-31 修回日期：2007-10-20）

(編輯：梁明佩)

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。