經(jīng)肛門行小兒先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的護理體會

【關(guān)鍵詞】 先天性巨結(jié)腸；經(jīng)肛門手術(shù)切除；護理措施

文章編號：1003-1383(2007)06-0740-02中圖分類號：R 749.3文獻標(biāo)識碼：B

先天性巨結(jié)腸又稱為無神經(jīng)節(jié)細胞癥［1］，是小兒較為常見的先天性消化道畸形。在新生兒期主要表現(xiàn)為胎便排出延遲、腹脹、嘔吐等低位腸梗阻癥狀；兒童表現(xiàn)為頑固性便秘、腹脹、消瘦。該病可影響生長發(fā)育，應(yīng)盡早實施手術(shù)治療。手術(shù)方法很多，傳統(tǒng)的手術(shù)大多需要開腹切除病變段腸管，有可能引起腹腔內(nèi)污染、切口感染、術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥。我科自2005年2月份以來開展了經(jīng)肛門行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)，手術(shù)對患兒損傷小，痛苦少，恢復(fù)快，達到手術(shù)根治先天性巨結(jié)腸的目的，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

臨床資料

1.一般資料 本組16 例患兒中，年齡最小為23天，最大16歲，其中男孩11例，女孩5例，均有先天性巨結(jié)腸的典型癥狀、體征，經(jīng)行結(jié)腸鋇劑灌腸造影、Ｘ線攝片提示為先天性巨結(jié)腸， 其中常見型14例，長段型2例，術(shù)后均經(jīng)病理檢查證實。本組患兒術(shù)前常規(guī)給予清潔灌腸，每日1～2次，灌腸7～10日后手術(shù)治療，在全麻下經(jīng)肛門行手術(shù)切除痙攣段及擴張肥厚段腸管，達到根治先天性巨結(jié)腸的目的。

2.結(jié)果 16例患兒在術(shù)后36 h左右腸道功能恢復(fù)開始排便。術(shù)后1日拔出胃管后開始進少量流質(zhì)，以后逐漸恢復(fù)飲食。并給予應(yīng)用頭孢噻肟鈉、滅滴靈、能量合劑等注射液。本組患兒術(shù)后8～10日均能出院，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。出院時患兒的體溫正常， 能正常進食、排便、無腹脹，出院后責(zé)任護士電話隨訪至今，無一例肛門狹窄、便秘復(fù)發(fā)、失禁等并發(fā)癥，排便功能良好。

護理措施

1.術(shù)前護理

（1）心理護理：由于經(jīng)肛門行巨結(jié)腸根治術(shù)是新技術(shù)，部分患兒家屬對其缺乏疾病的知識及相關(guān)護理知識，常常表現(xiàn)為焦慮，特別是對手術(shù)效果認識，并對患兒術(shù)后恢復(fù)及遠期生活質(zhì)量過多擔(dān)憂，心理壓力大，責(zé)任護士應(yīng)詳細地介紹該手術(shù)方式的優(yōu)點，讓家長了解腸道準(zhǔn)備對于整個手術(shù)的重要意義，使家長積極配合。

（2）術(shù)前飲食指導(dǎo)：術(shù)前應(yīng)改善患兒營養(yǎng)狀況，糾正貧血或低蛋白血癥。指導(dǎo)家長給患兒進食營養(yǎng)豐富、富含熱量、易消化的少渣食物，如肉湯等，避免進高纖維食物，以防在灌腸中容易造成堵管。對于營養(yǎng)狀況差、體質(zhì)弱的患兒，向家長講解術(shù)前輸少量血漿、白蛋白、鮮血或靜脈營養(yǎng)液的目的和意義。

（3）預(yù)防呼吸道感染：為確保手術(shù)能正常進行，術(shù)前責(zé)任護士應(yīng)教育家長預(yù)防患兒呼吸道感染。平時做好患兒的防寒保暖，不能過冷過熱而使患兒著涼感冒、發(fā)燒等，導(dǎo)致手術(shù)延期。

（4）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、胸片、抽血化驗等了解心肺功能和凝血功能。術(shù)前日常規(guī)給患兒備皮、配血、藥物過敏試驗等。做好相關(guān)的知識宣教，告知家屬術(shù)前讓患兒禁食8 h、禁飲4～6 h并搞好患兒個人衛(wèi)生等的目的和意義，讓其配合。術(shù)晨常規(guī)置胃管和尿管，但為了減少患兒的痛苦，術(shù)前我們只給患兒置胃管，到手術(shù)室麻醉后才給患兒置尿管。2.腸道準(zhǔn)備

術(shù)前清潔灌腸是術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵之一，其清潔灌腸的目的是排除積糞、緩解腹脹，改善患兒的營養(yǎng)狀況，保持腸道清潔減少術(shù)中腸道污染的可能，降低術(shù)后創(chuàng)口感染、吻合口瘺的發(fā)生。根據(jù)患兒腹脹程度，術(shù)前7～10 天用等滲鹽水回流灌腸，每天1～2 次，灌腸液溫度38℃～40℃，忌用清水或高滲鹽水灌腸，以免發(fā)生水中毒或鹽中毒。灌腸時根據(jù)患兒情況選擇粗細合適的肛管（新生兒可用16～18號的尿管代替），肛管頭端涂凡士林潤滑，輕輕插入肛門并使其通過痙攣段，應(yīng)用50 ml注射器抽取生理鹽水進行回流灌腸。新生兒一般每次灌入20～30 ml，兒童為50～100 ml， 禁止一次灌入大量液體［2］。灌腸時分次灌入，分次排出，注意每次灌腸液總量100 ml/kg，出量和入量基本平衡或出量稍多于入量。如灌入鹽水后不能排出，可適當(dāng)調(diào)整肛管位置或用手順時按摩腹部5～10 min以助排出，如大便干結(jié)，不易灌洗，可先注入20 ml開塞露或1、2、3溶液（30 ml的50％硫酸鎂、60 ml甘油、90 ml生理鹽水），使大便軟化后再灌洗至排出液無糞渣。在灌洗過程中要注意觀察患兒面色、脈搏、呼吸及排出液的顏色，發(fā)現(xiàn)異常立即停止灌腸。同時注意保暖，防止感冒。患兒由于恐懼灌腸插管時帶來的疼痛與不適而表現(xiàn)為哭鬧及躁動，護理人員要耐心說服鼓勵，并讓家長陪同以減輕患兒的恐懼。插管時動作要輕柔， 以防發(fā)生腸穿孔，同時指導(dǎo)家長按摩患兒腹部，講故事、談話等，轉(zhuǎn)移患兒的注意力，使患兒在輕松的氛圍中接受治療。患兒經(jīng)數(shù)日灌腸腹脹明顯緩解，并樂于接受灌腸。術(shù)前1日晚及術(shù)日晨清潔灌腸至排除液無糞汁方可手術(shù)。

3.術(shù)后護理

（1）監(jiān)測生命體征：術(shù)后患兒一般送ICU復(fù)蘇監(jiān)護，直到患兒清醒后送回病房。全麻術(shù)后要嚴密觀察其生命征的變化，保證患兒呼吸道通暢，有痰液時及時吸凈，小兒吸痰的壓力要小于200 mmHg，新生兒小于100 mmHg，吸氧0.5～1/L/min到6～8 h， 保證血氧飽和度95%以上;接上心電監(jiān)護機監(jiān)護心率， 因小兒的心率較快，加上全身麻醉或手術(shù)的刺激均可使心率加快;在低血容量初期，亦可出現(xiàn)心動過速。因此，小兒圍手術(shù)期補液非常重要，監(jiān)測心率是實施液體療法的重要指標(biāo)。但注意輸液速度不可過快， 防止出現(xiàn)心功能衰竭和肺水腫。2歲以下的患兒輸液速度一般按7～12 ml/h/kg計算，并使用注射泵保證液體入量準(zhǔn)確，也方便護士工作。

（2）管道的護理和飲食指導(dǎo)：保持各引流管通暢，避免滑脫、扭曲等。術(shù)后第一日一般給予拔出尿管，減輕小兒不適。患兒術(shù)后需禁食1～3日，禁食期間應(yīng)向家長說明禁食的意義。拔除胃管后，可給少量飲水，觀察24 h無腹脹腹痛后進流質(zhì)飲食，以后改為半流飲食，逐漸恢復(fù)普食。開始進食時要少量多餐，逐漸加量，注意飲食要富含高蛋白、營養(yǎng)、高熱量，且清淡易消化。

（3）肛門局部護理：患兒取平臥位或截石位，注意肛門是否有滲血、滲液。為預(yù)防術(shù)后大便污染傷口和止血，肛門放置外裹凡士林紗布的無菌肛管， 保持肛管的通暢，有大便自肛管排出時，要及時用生理鹽水棉球擦洗肛周并保持干燥并用微波治療儀局部照射一周，每日1～2次，促進局部血液循環(huán)，利于創(chuàng)口愈合，減少感染發(fā)生。2～3日水腫消退后可拔除肛管。并注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生，常見并發(fā)癥為稀便或大便失禁， 一般術(shù)后5～20 天出現(xiàn)。本組無一例并發(fā)癥發(fā)生。

4.出院指導(dǎo)

（1）擴肛方法：擴肛可防止肛門狹窄，也可刺激排便，有利于結(jié)腸排空。為防止術(shù)后肛門狹窄，常規(guī)需術(shù)后2周開始擴肛。應(yīng)讓家長了解擴肛治療關(guān)系到患兒術(shù)后排便功能及遠期生活質(zhì)量，使家長重視并熟練掌握擴肛技術(shù)。兩次擴肛的間隔期，根據(jù)松緊感覺而定，一般給予每日1次擴肛，根據(jù)情況堅持3～6月。并向家長講述擴肛手法、要點(食指插入肛門必須超過吻合口，上下左右按壓)，每次15～20 min，稍大的患兒指導(dǎo)其肛周肌肉放松方法。

（2）排便訓(xùn)練：擴肛的同時要訓(xùn)練患兒定時排便習(xí)慣，排便時間一般選擇在每日早飯或晚飯后，每日1～2次，每次囑患兒坐便盆排便10 min，不管是否排便均按時終止。告知家長注意保持患兒肛門清潔，如有排便困難、腹脹、腹瀉、發(fā)熱等情況，應(yīng)隨時就診。

參考文獻

［1］和法芹.先天性巨結(jié)腸圍術(shù)期的護理體會［J］.中華醫(yī)學(xué)寫作雜志，2003，10(6)：564.

［2］焦 旸.經(jīng)肛門根治先天性巨結(jié)腸患兒的護理體會［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，31(2)：196.

(收稿日期：2007-01-15 修回日期：2007-10-30)

(編輯：凌 瓊)