長效托寧救治急性重度有機磷農藥中毒臨床分析

【摘要】 目的 觀察長效托寧(鹽酸戊乙奎醚)治療急性重度有機磷農藥中毒（AOPP）抗膽堿作用的臨床療效。

方法 將收治的急性重度有機磷農藥中毒患者67例，分為長托寧治療組(37例)和阿托品對照組(30例)，對兩組治療結束后有關抗膽堿作用的臨床指標進行總結分析。結果 兩組用藥劑量，用藥次數，M樣癥狀消失時間，阿托品化時間，治愈時間， 治愈率，病死率及嚴重并發癥發生率等各項臨床指標比較均有顯著性差異（P＜0.05或0.01），治療組療效更優。結論 長效托寧在治療急性有機磷農藥中毒中多方面療效均優于阿托品，在救治AOPP時應列為解毒的首選抗膽堿藥物。

【關鍵詞】 長效托寧；有機磷農藥中毒；阿托品

文章編號：1003-1383(2007)06-0640-02中圖分類號：R 595.4文獻標識碼：A

急性有機磷農藥中毒（AOPP）是我國基層醫院常見的內科急癥，其病情兇險，多臟器同時受累，病死率高，以往在綜合處理的基礎上常用阿托品作為主要抗膽堿能藥，近年來新一代抗膽堿能藥長效托寧(鹽酸戊乙奎醚，Penequinine hydrochlorid)在臨床研究應用越來越成熟，筆者收集本院自2004年10月至2006年7月應用長托寧治療重度AOPP共37例，并與此前2001年11月至2004年9月應用阿托品救治的重度AOPP共30例進行回顧性對照分析，現予報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組67例中，男19例，女48例，年齡16~52歲，平均32.4歲，其中20~35歲42例，占62.69%，隨機分為治療組37例和對照組30例，治療組中男8例，女29例，年齡21~52歲，平均30.50±4.61歲，服毒量152.7±43.52 ml，就診時間42.80±13.64 min。對照組中男11例，女19例，年齡16~50歲，平均29.32±5.28歲，服毒量147.80±51.04 ml，就診時間38.91±15.35 min。所有患者均符合急性重度有機磷農藥中毒的診斷標準［1］，其年齡，性別，服藥量及就診時間差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.治療方法 兩組均以常規反復洗胃、徹底清除有機磷毒物、灌注吸附劑活性碳、50%硫酸鎂導瀉、輸液維持水電解質平衡、對癥治療、保持呼吸道通暢、必要時氣管插管及氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸等治療為基礎，采用解磷定為復能劑，遵循早期足量反復給藥的原則，首次劑量2.0 g iv，之后每2小時酌情以1.0~1.5 g反復給予。對照組阿托品的用法用量按傳統方法進行，按重度中毒患者首次給予阿托品10~20 mg靜注，以后視患者對藥物的反應和耐受情況，每10分鐘至每2小時重復靜注給藥，直到阿托品化并維持。治療組中長效托寧的用法用量則按重度中毒者首次給予長效托寧4~6 mg肌注，觀察15~30 min，如未達到阿托品化則再給予首劑的半量，然后每4~6小時酌情以1~2 mg肌注一次，維持阿托品化。

3.觀察指標 記錄用藥劑量，用藥次數，M樣癥狀消失時間，阿托品化時間，治愈時間， 治愈率，病死率及嚴重并發癥發生率，定期檢查膽堿酯酶（ChE）。

4.統計學處理 計量資料以均數±標準差（ -±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。

結果

兩組用藥劑量，用藥次數，阿托品化時間，M樣癥狀消失時間及治愈時間比較有顯著性差異(P均＜0.01) 。對照組30例中，21例治愈出院，發生嚴重并發癥11例，死亡9例，其中猝死5例，因呼衰，呼吸驟停死亡3例，因嚴重電解質紊亂死亡1例，猝死及呼吸停止，急性呼衰為最主要的嚴重并發癥；治療組37例中，35例治愈出院， 發生嚴重并發癥4例，死亡2例，兩組治愈率，病死率及嚴重并發癥發生率比較有顯著性差異（P均＜0.05），見表1。

討論

有機磷農藥是目前使用最多的一種農藥，因具有毒力大、用藥量小和殺蟲譜廣等特點而被廣泛應用，其殺蟲方式有觸殺、胃毒、熏殺和內吸等多種作用方式，對人畜較易引起中毒［2］。AOPP急性期的表現包括M樣癥狀、N樣癥狀和中樞性神經系統中毒癥狀。中毒后第1~4天，可出現以顱神經支配的肌肉、屈頸肌、四肢近端肌肉，以及呼吸肌的力弱或麻痹為特征的臨床表現，即中間綜合征(IMS)。在IMS中，最具有臨床意義的為呼吸肌無力引起的呼吸衰竭。Benson等認為，IMS所致的遲發性呼吸衰竭是復能劑使用不足的結果，應用大劑量阿托品可能是導致IMS發生的主要原因［3］，究其原因一是阿托品為非選擇性M膽堿能受體阻滯劑，其劑量過大可阻滯分布于神經元突觸前膜上的M2受體，通過負反饋調控乙酰膽堿(Ach)釋放，導致Ach釋放增多，產生一系列類似嚴重的有機磷農藥中毒的癥狀，常被誤認為有機磷農藥中毒加重或反跳，進而加大阿托品的用量，引起危及生命的惡性循環；二是阿托品對中樞神經受體無明顯作用，其作用時間也短。阿托品類藥物的治療作用在于它可以有效地同乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，阻滯乙酰膽堿作用，對抗中毒癥狀及體征，但阿托品的毒副作用及藥物耐受性個體差異較大，臨床治療劑量與中毒劑量接近，生物半衰期短，需頻繁反復重復給藥，而且阿托品對M1、M2、M3、M4等亞型無明顯選擇作用，應用后可導致心率明顯加速，此外，過量應用后負反饋調節作用也受到抑制和阻斷，造成神經末稍釋放乙酰膽堿(Ach)進一步增多，Ach毒性反應加重，因此使用不當將發生阿托品中毒或死亡，阿托品并非治療AOPP的理想藥物［4］。

長效托寧(鹽酸戊乙奎醚)是我國軍事醫學科學院毒物研究所研制的一種新型高選擇性高效低毒的抗膽堿藥物，能全面對抗有機磷的M及N樣作用和中樞神經系統癥狀［5］，對有機磷毒物引起的驚厥、中樞呼吸衰竭和其他外周中毒癥狀，其外周及中樞抗膽堿作用均比阿托品強大，諸多方面明顯優于阿托品，能通過血腦屏障進入腦內產生中樞抗膽堿作用，阻斷乙酰膽堿對腦內M受體和N受體的激動作用，因而能較好地拮抗有機磷毒物引起的中樞中毒癥狀，同時，在外周也有較強的阻斷乙酰膽堿對M受體的激動作用，另外，鹽酸戊乙奎醚最重要的特點之一是選擇性抗膽堿作用，可主要選擇性地作用于M膽堿能受體亞型M1和M3，而對M2受體無顯著作用，其主要作用部位是腦、腺體和平滑肌等，而對心臟或神經元突觸前膜M2受體無顯著作用，對心率影響不大，在臨床應用時，就不易出現心跳過快和阻斷突觸前膜M2受體調控神經末梢釋放乙酰膽堿的功能，所以能明顯地減輕阿托品類抗膽堿藥物的毒副作用。作為新型具有選擇性作用的抗膽堿藥，對中樞和外周神經均有較強的抗膽堿作用，其有效劑量小，作用時間長，能較好地對抗有機磷毒物引起的驚厥、中樞性呼吸衰竭及其它中毒癥狀。

在搶救治療過程中，筆者體會到長效托寧在諸多方面明顯優于目前常用的阿托品，長效托寧與阿托品比較具有以下優點：①作用時間長，半衰期達12 h，故用藥次數明顯少于阿托品(P＜0.01)；②中毒癥狀消失快，阿托品化時間及治愈時間明顯縮短(P＜0.01)；③藥物中毒反應少而輕，重復用藥量減少。因此認為長效托寧具有長效，抗中樞神經系統中毒癥狀的作用強，不良反應小，劑量容易掌握等優點，是治療有機磷殺蟲藥中毒較為理想的抗毒劑， 在搶救急性有機磷農藥中毒中多方面療效均優于阿托品，尤其在救治AOPP時應列為解毒的首選抗膽堿藥物，值得臨床推廣。

參考文獻

［1］黃韶清．現代急性中毒診斷治療學［M］.北京：人民軍醫出版社，2002，244-246.

［2］張文武．急診內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2000，496.

［3］Beuson B，Tolo D，Melutire M. Is the Intermediete syndrome in organophate oisoning the result of insuffieient oxime therapy?［J］.Toxi2col，1999，30:23.

［4］李煥德．解毒藥物治療學［M］.北京：人民衛生出版社，2001，119-125.

［5］李 霖，戴建溪．長效托寧注射液治療有機磷農藥中毒臨床研究［J］.中國急救醫學，2002，22(2):103.

(收稿日期：2007-08-01 修回日期：2007-11-04）

(編輯：梁明佩)

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