我國地方公共衛生支出區域公平性實證研究

摘要：公共衛生從性質上講屬于具有較強外部正效應的準公共物品，具有典型的非排他性，因此主要應由政府提供。在我國公共衛生主要由地方政府提供，但由于我國現行的財政體制存在著許多問題，使得公共衛生支出在不同區域以及城鄉間存在著不公平的現象。應在公共財政下構建與之相應的公共衛生支出體制。

關鍵詞：和諧社會；公共衛生；公共產品；財政支出；區域公平

中圖分類號：F810.45

文獻標識碼：A

文章編號：1008-6439(2007)04-0090-05

Empirical research into regional fairness of public health expenditure of China

ZHANG Lei

(School of Finance and Public Management，Anhui University of Finance and Economics，Anhui Bengbu 233041，China)

Abstract：The public health belongs to exact public para-product with stronger positive external effect and with typical non-exclusion and should be mainly provided by governments. In China，public health is mainly provided by local governments，however，because there are many problems in current financial system of China，the unfair public health expenditure between different areas and between urban and rural areas exists. According to the problems in current local public health expenditure，this paper holds that the corresponding public health expenditure system should be constructed under public finance，which is of great significance to improving the imbalance situation of public health expenditure at different places，to promoting economic development，to improving healthy level of the masses and to constructing socialism harmonious society.

Key words：harmonious society；public health；public product；financial expenditure；regional fairness

衛生事業的發展在現代社會發展中發揮著越來越大的作用，隨著經濟社會的發展，人民生活水平的提高，對醫療衛生的需求也越來越迫切。但是，衛生支出一般被認為是非生產性投入，因而在實際中往往存在衛生支出不足和不同地區支出結構不合理等現象。由于歷史、環境、經濟發展水平等的制約，我國地方公共衛生支出存在不均衡和不公平的特點，促進區域地方公共衛生協調發展是亟待解決的問題。

一、我國地方公共衛生支出公平性實證研究

現在分析不同區域之間以及城鄉之間地方公共衛生支出的公平性。按照地理位置、經濟發展水平等因素，將我國分為東、中、西三個區域。其中，東部沿海發達地區包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南等11個省、直轄市；中部內陸地區包括山西、吉林、黑龍江、安徽，江西、河南、湖北、湖南等8個省；西部邊遠地區包括重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆 、內蒙古、廣西等12個省、自治區、直轄市。

(一)地方公共衛生支出的規模比較

現在對不同區域地方公共衛生支出規模是否具有顯著性差異進行分析。

原假設：H₀∶μ_東部=μ_中部=μ_西部，被擇假設：H₁∶μ_東部，μ_中部，μ_西部不全相等。

取顯著性水平α=0.05，利用統計軟件進行單因素方差分析，結果見表2：

通過統計結果，可以看出，F_0.05(2.6)

(二)人均地方公共衛生支出規模比較

現在對人均地方公共衛生支出規模是否具有顯著性差異進行分析。

原假設：H₀∶μ_東部=μ_中部=μ_西部，被擇假設：H₁∶μ_東部，μ_中部，μ_西部不全相等。

取顯著性水平α=0.05，利用統計軟件進行單因素方差分析，結果見表4：

通過統計結果，可以看出，F_0.05(2.6)

(三)城鄉公共衛生支出規模比較

我國城鄉公共衛生支出規模和城鄉人均公共衛生支出規模參見表5。

從表5可以看出，城鄉人均公共衛生支出規模存在很大差異。2000-2004年城鎮居民人均享受的公共衛生經費是農村地區的4倍左右。農村人口享受的公共衛生經費遠低于城鎮人口。

二、我國不同區域地方公共衛生支出公平性現狀分析

經過實證研究，可以看出，我國地方公共衛生支出有以下特點：

(一)各地區地方公共衛生支出規模呈遞減趨勢

從表1可以看出，1997-2005年地方公共衛生支出占地方財政支出的比率逐年下降，只有2003年有一個反彈，原因是這一年“非典”造成各地區公共衛生經費不同程度地上升。造成地方公共衛生支出規模逐年遞減的原因是，一般用于衛生事業的支出屬于非生產性支出，并不直接創造物質財富。而地方政府往往青睞于生產性支出，而輕視非生產性支出。另外，隨著衛生體制的改革，政府調控的手段逐漸減弱，許多醫療機構也逐漸市場化，這也直接造成了地方政府衛生費用的下降。例如，計劃經濟體制下地方政府對公立醫院進行補貼，而在市場化進程中取消部分補貼改由公立醫院通過藥品差價的方法獲得，出現了“以藥養醫”的局面。

(二)人均地方公共衛生支出規模呈逐年遞增的趨勢

原因主要有兩個，一個是通貨膨脹的因素；另一個原因是，隨著我國經濟的發展，財政收入增長明顯，財政支出規模也迅速膨脹，雖然地方公共衛生支出占地方財政支出的比例下降，但地方公共衛生支出的絕對數卻出現了較大規模的增長，因此造成人均地方財政支出規模的上升。

(三)不同地區地方公共衛生支出規模以及人均地方公共衛生支出規模相差很大

東部沿海發達地區要優于中部地區和西部地區。原因是，在我國公共衛生支出主要由地方政府承擔，地方政府擔負的責任太大。分稅制改革以后，地方財政的實力大為削弱，而且地區差距非常大。由于地方性公共衛生服務投入大、產出小，因此在財政困難的情況下，地方政府為了短期利益，沒有興趣也沒有能力去提供。中、西部地區財政地方財政困難，往往重視生產性財政支出，輕視非生產性財政支出，因此造成中、西部地區地方公共衛生支出規模偏低。同時由于中、西部地區財政收入和財政支出規模偏低，造成中、西部地區地方公共衛生支出的絕對數遠低于東部地區，因此中、西部地區人均公共衛生支出與東部相比差距更為明顯，例如2005年東部地區人均地方公共衛生支出規模分別為中部和西部的1.96倍和1.39倍。

(四)城鄉公共衛生支出規模不合理

2000-2004年城鎮人均衛生經費是農村人均衛生經費的4倍左右，差距非常明顯。造成這種情況的原因是，鄉鎮一級的政府缺乏相應的財政收入，其衛生經費主要靠上級政府的轉移支付。但是，由于缺乏必要的激勵措施，地方財政主要向本級財政直屬的重點醫院進行預算撥款，而給予各衛生防疫站等的撥款很少，給農村的公共衛生撥款就更少了，在財政困難的中、西部地區這種情況更為明顯。因此，鄉、鎮一級的財政缺乏與之實權相對應的財權以及轉移支付制度的不健全，造成了城鄉公共衛生支出規模極度不合理。

三、構建和諧社會要求我國公共衛生支出制度公平性的完善

通過上述分析，可以看出我國在地方公共衛生支出方面存在區域不均的局面。而中央財政主要承擔直屬衛生機構和醫學科研機構預算科研撥款，而這些機構又大都集中在發達地區和省、市級地區，這進一步加劇了我國各區域以及城鄉衛生支出不公平的現狀，使得不同地區和城鄉間醫療設施和醫療水平差異很大。以代表較高醫療水平的三級甲等醫院為例，根據粗略估計，2006年，北京擁有三級甲等醫院34家，百佳醫院8家；山東擁有三級甲等醫院13家，百佳醫院3家。也就是說，在山東每711萬人擁有一家三級甲等醫院，而在北京每45萬人就擁有一家三級甲等醫院。而在西藏，整個自治區只有一家三級甲等醫院。地區間公共衛生經費的不平衡還造成了醫療人才的流失，高層次的醫療人才向發達地區和大醫院流動，使得不同地區的醫療水平也存在較大差異。

《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》指出，堅持協調發展，加強社會事業建設，要加強醫療衛生服務，提高人民健康水平。《決定》還特別指出，我國要完善公共財政制度，逐步實現基本公共服務均等化。健全公共財政體制，調整財政收支結構，把更多財政資金投向公共服務領域，加大財政在教育、衛生、文化、就業再就業服務、社會保障、生態環境、公共基礎設施、社會治安等方面的投入。保障各級政權建設需要。完善財政獎勵補助政策和省以下財政管理體制，著力解決縣鄉財政困難，增強基層政府提供公共服務能力。逐步增加國家財政投資規模，不斷增強公共產品和公共服務供給能力。

按照《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》的指導精神，應從以下幾點完善我國公共衛生支出制度，改善各地區公共衛生支出不公平的局面：

(一)完善財政體制，建立以政府為主導的公共衛生機制

公共衛生經費主要來自于各級政府的財政預算，從我國目前的財政現狀來看，大規模的提供公共衛生支出是不現實的，這就需要在適當增加公共衛生支出總規模的前提下，合理劃分各級政府公共衛生的事權和財權。我國實行的是以縣鄉財政為主的公共衛生財政支持系統，但我國地方政府收入主要集中在省市一級，而縣鄉一級的財政收入較少，主要靠上級政府的轉移支付。因此應建立以中央財政和省級財政為主導，以縣鄉財政為輔助系統的公共衛生財政支出體系，這樣能夠使得各級政府公共衛生的事權和財權相統一。同時，中央政府必須通過有效手段保障全體公民都享有公共衛生和最基本的醫療服務，在縣鄉財政匱乏無力解決地方公共衛生支出資金時，應通過一般性轉移支付彌補資金缺口。

(二)加強基層社區醫療服務建設，改變現有就醫觀念

在西方國家，患者就醫都前往基層社區醫院，基層社區醫院承擔了絕大部分的門診量，大醫院一般不設立門診，只接收社區醫院轉來的患有嚴重疾病的患者。但在我國，高級別醫院卻承擔了大量的診療活動，呈現出了“倒金字塔”的局面，而在就診高級別醫院的患者中，許多都是普通常見病，完全可以通過社區醫院解決，這種情況加大了這些醫院的壓力，浪費了現有的醫療資源。例如，2005年衛生部屬醫院醫生人均每天擔負診療人次為7.8，省屬醫院這一指標為6.6，而縣屬醫院這一指標為4.3。這種情況使得政府撥款向這些大醫院流動，而這些大醫院往往集中在城市和發達地區，這進一步加劇了公共衛生支出不公平的局面。因此，政府應大力發展以社區和鄉為中心的基層醫療機構，逐步取消對大醫院的財政撥款，把治療服務方面的財政支出用在對初級的、基層醫療機構的補貼上，為低收入的群體提供醫療的實物補貼幫助。與此同時政府應通過優惠的政策，鼓勵專業醫護人員到這些機構執業，提高這些醫療機構診治水平。這些措施有利于改善基層醫療衛生狀況，緩解區域公共衛生支出不公平的局面。

(三)增加公共衛生資金來源渠道，建立以政府為主、社會為輔的籌資系統

以政府為主、社會為輔的籌資系統包括以中央和省級財政為主、市縣財政為輔的財政經費供給系統；以政府民政部門為主、紅十字會等社會團體為輔的社會籌資系統；以財政補助為主、收費補助為輔的成本補償系統。同時在強調政府對公共衛生投入責任的同時，要鼓勵社會資本增加對非公共醫療衛生領域的投入，發展多種所有制形式的醫療機構，滿足群眾多層次、多樣化的需求。

(四)優化政府衛生投入結構

首先要減少因貧富差距所致的健康差距，實現基本衛生服務均等化。衛生資源及其產出效果的不平衡性取決于地區之間的貧富差異和經濟發展的不平衡性。實現全國人口基本衛生服務均等化，為各地區人口提供基本公共衛生服務是中央政府及地方政府重要的共同職能。我國衛生政策的公平原則客觀要求工作重點要轉向廣大貧困人口，使貧困人口有享受基本衛生保健的權利。其次，公共衛生支出重點要從城市向農村轉移，緩解衛生資源配置上的“二元”格局。衛生支出的投放應由城市和大醫院轉向農村和基層衛生組織，重點支持鄉、村兩級衛生機構。再次，公共衛生支出應從醫療向預防轉移。今后政府對治療的投入應適度縮減，重點應放在代表國家醫學科研發展方向和水平的科技創新、國內外享有盛名的名牌醫院以及縣以下每個鄉鎮保留一所公辦醫療機構。對衛生防疫加大投入力度，以形成在常態和非常態下都能做出及時、有效應對的公共衛生體系。

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(責任編校：周祖德)