預擴張肩胛皮瓣在胸部瘢痕修復中的應用

[摘要]目的：探討預擴張肩胛皮瓣修復胸部瘢痕的可行性和手術技巧。方法：手術分兩期進行。Ⅰ期手術時，取與旋肩胛動脈降支相平行的皮膚切口，掀起皮瓣，在肩胛皮瓣下埋置適當大小的皮膚擴張器；2～3周后，開始注水治療，直至注水完畢。Ⅱ期手術時，取出皮膚擴張器，以旋肩胛動脈為血管蒂，掀起肩胛皮瓣，帶蒂轉移，修復胸部瘢痕切除后所遺留的創面。供瓣區直接拉攏縫合。結果：臨床應用于16例患者，手術后皮瓣全部成活，供瓣區傷口愈合良好；其中術前實施皮瓣延遲手術的患者7例，擴張時間4～8個月，平均5.3個月，皮瓣大小21cm×6cm～35cm×10cm，平均29.42cm×8.73cm。結論：預擴張肩胛皮瓣適合于胸部較大軟組織缺損的修復；皮瓣預擴張產生了延遲作用，皮瓣易于成活；擴張后的組織量較大，供瓣區易于關閉；擴張后皮瓣較薄，形態外觀滿意。

[關鍵詞]組織擴張術；肩胛皮瓣；胸部瘢痕

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)06－0754－02

胸部瘢痕的修復有時比較困難，現在，臨床上多采用組織擴張術進行修復。但如果瘢痕面積廣泛，可資利用的正常皮膚組織就比較匱乏；對于女性患者來說，還有乳房這一重要的美學器官的存在，限制了組織擴張術的應用。自2001年以來，我們應用預擴張的肩胛皮瓣帶蒂轉移修復胸部瘢痕切除后所遺留的創面，獲得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者16例，男11例，女5例。年齡6～38歲，平均17.5歲。均為各種原因所造成的胸部瘢痕患者。均應用預擴張的肩胛皮瓣轉移修復胸部瘢痕切除后所遺留的創面；擴張時間為4～8個月，平均5.3月，皮瓣大小21cm×6cm～35cm×10cm，平均29.42cm×8.73cm。

2 方法

手術分兩期：Ⅰ期擴張器置入和皮膚擴張：術前應用超聲多普勒血流測定儀探測出旋肩胛動脈穿出點及其降支血管走行方向，美藍標記；在預擴張區外側瘢痕邊緣做平行于旋肩胛動脈降支血管的皮膚切口，在背部深筋膜淺面剝離，形成容納擴張器的皮膚軟組織囊袋，仔細止血后，放置擴張器。術后2周左右，開始注水過程，直至擴張完畢。

Ⅱ期擴張器取出、胸部瘢痕切除，預擴張的肩胛皮瓣轉移：首先切除胸部瘢痕，依據瘢痕切除后胸部創面的大小和形狀，在擴張的肩胛皮瓣上設計相應大小和形狀的皮瓣，皮瓣應大出胸部缺損20％左右。然后，切開皮瓣，取出擴張器，掀起預擴張的肩胛皮瓣，帶蒂轉移到胸部，覆蓋創面。背部供瓣區直接拉攏縫合。如皮瓣較窄，或其長寬比例超過3:1，為安全起見，可先對皮瓣進行延遲處理。

3 結果

本組16例患者中有7例在Ⅱ期皮瓣轉移手術前進行了皮瓣延遲處理；16例患者手術后皮瓣全部成活，未出現皮瓣壞死。其中6例患者手術6個月后，由于腋窩處皮瓣較為臃腫，進行了皮瓣蒂部的修薄和修整手術。供瓣區均Ⅰ期關閉，切口愈合良好(典型病例見圖1～4)。

4 討論

4．1 有關胸部組織缺損的修復：在整形外科臨床，各種原因所導致的胸部瘢痕和組織缺損比較常見，常見的修復方法有皮片移植、組織擴張術和遠位皮瓣游離移植等。每種方法互有利弊，皮片移植手術簡單，但手術后皮片在色澤、質地、厚度等方面不能令人滿意；組織擴張術由于是利用缺損局部的正常組織進行缺損的修復，因此可以提供與缺損區最為近似的修復材料，但對于大面積的皮膚缺損，有時不能提供足夠量的擴張皮膚用于缺損的修復，或者，對于女性患者來說，由于乳房這一重要的美學器官的存在，也限制了組織擴張技術的使用；遠位皮瓣游離技術雖然可以提供大量的修復材料，且可以一次完成缺損修復，但是手術風險大、需要顯微外科技術的支持等是其不足。我們認為對于經過適當選擇的病例，預擴張的肩胛皮瓣是修復胸部組織缺損的一種較好的方法。

4．2 有關皮瓣解剖學基礎的回顧：1978年，Sajio首先提出肩胛皮瓣，指出其在臨床應用的可能性，并做了解剖學研究；其后，Dos Santos將肩胛皮瓣應用于臨床。從此肩胛皮瓣在臨床上得到廣泛應用。其解剖學基礎為：旋肩胛動脈自肩胛下動脈分出后經三邊孔到達肩胛區，在肩胛骨外緣分為深支與淺支，深支為肌支，淺支為皮支，皮支在肩胛骨外緣后方的皮下組織中分為三支，為升支、橫支和降支，分別為其所屬皮膚提供血液供應。早期的“肩胛皮瓣”實際上是以旋肩胛動脈皮支的橫支為血管蒂的皮瓣，皮瓣切取大小受到一定限制。為擴大肩胛皮瓣的切取范圍，1982年以后，學者們逐漸向以旋肩胛動脈皮支的降支為蒂發展，肩胛旁皮瓣的供血動脈就是旋肩胛動脈皮支的降支血管。旋肩胛動脈解剖位置恒定，其出現率為100％，而且其口徑較粗，大于1.0mm，但有不是發自肩胛下動脈而是直接發自腋動脈的報道。旋肩胛動脈的三條皮支的出現率也均為100％。皮瓣切取面積大，范圍可在(34～24)cm×(31～7)cm之間自由選擇，并可以形成向上超過肩胛岡5cm，向下達雙側髂棘平面，向內越過中線15cm的巨大皮瓣。

4．3 預擴張肩胛皮瓣修復胸部瘢痕的優缺點和手術操作注意事項：預擴張肩胛皮瓣置入擴張器時，所剝離腔隙的上緣應位于旋肩胛動脈穿出點下方一定距離，以防止損傷旋肩胛血管；置入擴張器時，不能做上緣橫行切口，以防切斷旋肩胛血管降支，應以外側緣為切口，較隱蔽且安全。

預擴張肩胛皮瓣在軟組織缺損的修復中具有明顯的優勢：①肩胛皮瓣色澤好，質地優良，皮下脂肪少，外觀滿意，且耐磨；②皮瓣的血管蒂長度適宜，血管管徑粗，吻合容易，皮瓣安全性好；③血管解剖恒定，變異極少；皮瓣切取簡單、方便；④皮瓣擴張后相當于經過延遲，更易于成活；⑤供區隱蔽，不損傷主干血管，且張力較小能直接拉攏縫合，對供區損失小；擴張后能提供的組織量更大；⑥該皮瓣設計多樣化，可以利用升、降支設計成啞鈴狀皮瓣或利用升、橫、降支設計成分葉皮瓣，來修復一些復雜型創面。

同時，本手術方式的不足之處有：①至少需要兩期手術，需要較長的治療時間，增加患者的痛苦及負擔；②可能出現擴張器感染、擴張器外露等與擴張器有關的并發癥；③擴張皮瓣遠期有一定的收縮率。但只要嚴格掌握其適應證，根據患者具體情況，仔細斟酌利弊，提高操作技術，預擴張肩胛皮瓣帶蒂轉移不失為一種較好的修復胸部組織缺損的方法。