應(yīng)用超量擴(kuò)張術(shù)修復(fù)大面積面頸部瘢痕

[摘要]目的：探討延長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間、增大擴(kuò)張量的皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的臨床效果。方法：應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)面頸部瘢痕切除后創(chuàng)面25例，手術(shù)分兩期進(jìn)行，Ⅰ期手術(shù)：在需要修復(fù)的瘢痕組織臨近的正常皮膚上設(shè)計(jì)埋置擴(kuò)張器的大小、形狀及埋置方式，擴(kuò)張器容量為100～400ml，擴(kuò)張時(shí)間為3～6個(gè)月，擴(kuò)張量為額定容量的2～5倍；Ⅱ期手術(shù)：取出擴(kuò)張器，切除瘢痕，利用擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：全部病例均獲得滿(mǎn)意效果，隨訪(fǎng)3個(gè)月至10年，皮瓣平整，外觀(guān)色澤、質(zhì)地均佳。結(jié)論：延長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間，增加擴(kuò)張量可以產(chǎn)生更多的額外皮膚，修復(fù)大面積面頸部瘢痕效果良好。

[關(guān)鍵詞]皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)；擴(kuò)張器；皮瓣；瘢痕

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008－6455(2007)06－0756－03

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)能提供的皮膚組織與缺損區(qū)的色澤、質(zhì)地、厚薄以及毛發(fā)分布相似，不需取皮植皮，避免了供皮區(qū)產(chǎn)生新的瘢痕或畸形，在面頸部瘢痕整形中得到廣泛的應(yīng)用，然而對(duì)于較大面積的面頸部瘢痕，往往難以通過(guò)一次常規(guī)擴(kuò)張而被全部切除，為此，自1997年以來(lái)，我們采用延長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間、增加擴(kuò)張量來(lái)修復(fù)大面積面頸部瘢痕，取得了較好的效果。

1 臨床資料

本組25例，男性13例，女性12例，年齡10～45歲，平均年齡26歲。面部瘢痕10例，頸部瘢痕7例，面頸部瘢痕8例。瘢痕最大20cm×10cm，最小7cm×5cm。擴(kuò)張器置入的部位：面部30個(gè)、頸部13個(gè)。擴(kuò)張器容量為100～400ml，擴(kuò)張時(shí)間為3～6個(gè)月，擴(kuò)張結(jié)束時(shí)液體量為額定容量的2～5倍。

2 手術(shù)方法

采用局部麻醉或全身麻醉。手術(shù)分兩期進(jìn)行。

2．1 Ⅰ期行擴(kuò)張器置入：在瘢痕與正常組織交界處的瘢痕上設(shè)計(jì)切口，擴(kuò)張器的埋置深度和剝離層次，面部擴(kuò)張器置入在表情肌淺層，頸部置入在頸闊肌的表面或在頸闊肌深層。按擴(kuò)張器大小采用鈍、銳相結(jié)合的方法分離，使腔隙超過(guò)擴(kuò)張器0.5～1.0cm，以便擴(kuò)張器置入后充分展平。擴(kuò)張器置入前將腔隙徹底止血，擴(kuò)張器內(nèi)注入生理鹽水10～40ml后置入，注射壺埋置于皮下，切口分兩層縫合，并放負(fù)壓引流管，待引流液為清亮血漿樣滲出液時(shí)則將其拔除；切口愈合后注入生理鹽水，注水間隔為3～4天/次，每次注水量約為擴(kuò)張器容積的10％，皮瓣略有張力即可。

2．2 注水終止后2周行Ⅱ期手術(shù)：取出擴(kuò)張器，切除瘢痕組織，擴(kuò)張皮瓣采用推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方法轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損區(qū)。

3 結(jié)果

3．1 本組25例，擴(kuò)張過(guò)程中無(wú)1例患者出現(xiàn)因擴(kuò)張器超量注水導(dǎo)致破裂漏水，無(wú)出現(xiàn)血腫、感染、擴(kuò)張器外露或注射壺滲漏等并發(fā)癥。瘢痕切除后無(wú)繼發(fā)畸形，無(wú)下瞼外翻、面部輪廓欠佳和周?chē)Y(jié)構(gòu)移位(眉及外眥)，1例患者皮瓣尖端部分血運(yùn)障礙，經(jīng)換藥后痊愈。全部病例取得滿(mǎn)意的療效，經(jīng)3個(gè)月～10年的術(shù)后隨訪(fǎng)，皮瓣顏色、質(zhì)地均佳，對(duì)修復(fù)后的形態(tài)滿(mǎn)意。

3．2 典型病例：某男，20歲，面頸部燒傷后瘢痕10余年，入院檢查：左面部及左頜頸部瘢痕15.0cm×6.5cm，右面部瘢痕12.0cm×2.5cm，有色素沉著，一期手術(shù)在左面部、右面部及頸部分別埋置150ml、150ml、300ml擴(kuò)張器各一個(gè)，切口愈合后注水，2次/周，4個(gè)月后，3個(gè)擴(kuò)張器注水分別達(dá)350ml、330ml、630ml，擴(kuò)張皮膚無(wú)紅腫及破潰。充分?jǐn)U張后行擴(kuò)張器Ⅱ期手術(shù)，右側(cè)直接推進(jìn)，切口線(xiàn)在發(fā)際和耳屏前方。左側(cè)直接推進(jìn)，切口線(xiàn)分別位于鼻唇溝和口角處，順皮紋方向。頸部擴(kuò)張皮膚采用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，切口在下頜緣下，術(shù)后放置負(fù)壓引流，7天拆線(xiàn)，痊愈出院，無(wú)口角歪斜，無(wú)眉、外眥下移及瞼外翻，外形滿(mǎn)意(圖1～5)。

4 討論

1976年Radovan發(fā)明可控式擴(kuò)張器以來(lái)，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，因具有獨(dú)特的療效，被認(rèn)為是20世紀(jì)80年代整形外科里程碑性的成果。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是應(yīng)用醫(yī)用硅膠制作的組織擴(kuò)張器，經(jīng)手術(shù)埋置于皮下，通過(guò)注射壺向擴(kuò)張囊內(nèi)注射液體，使擴(kuò)張囊膨脹，其表面皮膚軟組織隨之增殖和擴(kuò)展，提供“額外”的皮膚組織，以供修復(fù)鄰近組織缺損。

皮膚軟組織擴(kuò)張器的結(jié)構(gòu)：擴(kuò)張器由擴(kuò)張囊、注射壺和導(dǎo)水管組成。其中，擴(kuò)張囊是擴(kuò)張器的主體部分，功能是接受充水，決定皮瓣擴(kuò)張效果。

皮膚軟組織擴(kuò)張器的原理：機(jī)械應(yīng)力的刺激導(dǎo)致皮膚的擴(kuò)展、擴(kuò)張產(chǎn)生的額外皮膚來(lái)源包括3部分：機(jī)械蠕變、彈性擴(kuò)張和生物性生長(zhǎng)(即細(xì)胞的分裂增殖)。一般，擴(kuò)張術(shù)早期以機(jī)械蠕變和彈性擴(kuò)張為主，經(jīng)一段時(shí)間后則生物性生長(zhǎng)的成分增加。慢速擴(kuò)張術(shù)(常規(guī)擴(kuò)張術(shù))中的“額外”皮膚主要來(lái)源于生物性生長(zhǎng)；快速擴(kuò)張術(shù)中，彈性擴(kuò)張皮膚的比例有所增加。延長(zhǎng)擴(kuò)張過(guò)程的時(shí)間，在一定程度能夠增加擴(kuò)張皮膚的組織增生量，減輕其攣縮，從而增大擴(kuò)張皮瓣的面積。

對(duì)面頸部瘢痕切除后的創(chuàng)面用一完整的與周?chē)|(zhì)地相同的皮膚來(lái)修復(fù)，效果較佳。擴(kuò)張后的局部皮瓣，色澤、質(zhì)地、毛發(fā)特點(diǎn)及薄的特性，完全符合面頸部美學(xué)修復(fù)的需要。但是，對(duì)于面頸部大面積瘢痕而言，單次擴(kuò)張時(shí)獲得的皮瓣仍不能滿(mǎn)足需要，可利用重復(fù)擴(kuò)張術(shù)或超量擴(kuò)張術(shù)治療。

對(duì)于重復(fù)擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道，在重復(fù)擴(kuò)張面頸部時(shí)，容易牽拉周?chē)鞴僖莆唬蛊渥冃巍Ｌ貏e是眉、外眥、下瞼、鼻唇溝和口角部的移位，會(huì)破壞面部的美學(xué)效果。胡守舵等。發(fā)現(xiàn)隨著皮瓣擴(kuò)張次數(shù)的增加，并發(fā)癥發(fā)生率增高，擴(kuò)張皮瓣可利用率逐漸降低。他們主張盡量減少擴(kuò)張次數(shù)，以少于3次為宜，在減少擴(kuò)張次數(shù)的同時(shí)，增加有效皮瓣的擴(kuò)張量，這就需要在初次擴(kuò)張時(shí)，盡可能選用最大的擴(kuò)張器，以形成較大的擴(kuò)張皮瓣。

一般認(rèn)為常規(guī)擴(kuò)張術(shù)所需擴(kuò)張時(shí)間為4～8周。那么擴(kuò)張8周皮膚面積仍不足時(shí)怎么辦?一是繼續(xù)擴(kuò)張；二是采用重復(fù)擴(kuò)張術(shù)，3～6月后再行擴(kuò)張術(shù)。我們認(rèn)為前者比后者更能減輕痛苦和降低費(fèi)用，而且通過(guò)本組病例我們發(fā)現(xiàn)，雖然將擴(kuò)張時(shí)間延長(zhǎng)至3～6個(gè)月，擴(kuò)張皮膚的質(zhì)地、色澤仍與2個(gè)月時(shí)相似。Ⅱ期手術(shù)中發(fā)現(xiàn)纖維囊的厚度與常規(guī)擴(kuò)張的病例比較無(wú)明顯增厚。

李江等進(jìn)行的擴(kuò)張器體外致破膨脹試驗(yàn)顯示，對(duì)于30ml擴(kuò)張器致破膨脹體積為擴(kuò)張器額定容量的23.7倍，500ml的擴(kuò)張器為9.3倍，而在體內(nèi)因有皮膚的保護(hù)，估計(jì)擴(kuò)張器的耐受性會(huì)更大，因此不應(yīng)以擴(kuò)張器的額定容量作為擴(kuò)張結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)以是否能修復(fù)缺損為標(biāo)準(zhǔn)。

我們?cè)谂R床應(yīng)用過(guò)程中，無(wú)1例患者出現(xiàn)因擴(kuò)張器超量注水膨脹致破裂漏水，無(wú)擴(kuò)張器外露、血腫形成、感染等并發(fā)癥。全部病例取得滿(mǎn)意的療效。

我們總結(jié)面頸部擴(kuò)張術(shù)臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)要點(diǎn)如下：①面頸部擴(kuò)張器置入層次：面部擴(kuò)張器置入在表情肌淺層，頸部置入在頸闊肌的表面或在頸闊肌深層；②擴(kuò)張期：以能修復(fù)缺損為標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)張時(shí)間宜足夠長(zhǎng)，增加擴(kuò)張量，形成較大的擴(kuò)張皮瓣；③Ⅱ期切口線(xiàn)設(shè)計(jì)：面頸部應(yīng)盡量減少切口，如無(wú)法避免切口，應(yīng)盡可能選在隱蔽處，如鼻唇溝、下頜緣、耳前等部位，在口角、內(nèi)外眥水平，盡量避免直線(xiàn)切口，以防止瘢痕攣縮后，使口角及眼移位；④對(duì)于包膜問(wèn)題：Hudson等認(rèn)為，包膜的形成是人體對(duì)擴(kuò)張器異物刺激所引起的反映，一般在擴(kuò)張器取出后3個(gè)月內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)包膜消失的情況。所以，在擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移過(guò)程中，包膜可以不予切除，包膜上有粗大的血管，保留包膜可以減少術(shù)中出血，減少創(chuàng)傷，同時(shí)也減少了對(duì)皮瓣血供的破壞，防止出現(xiàn)術(shù)后皮瓣壞死，而且可以通過(guò)拉緊縫合固定包膜來(lái)固定皮瓣，降低皮瓣回縮的程度，獲得較好的擴(kuò)張效果。如果包膜形成使擴(kuò)張皮瓣的邊緣增厚，影響皮瓣的舒展，可予放射狀切開(kāi)。