可擴張乳房假體加背闊肌肌皮瓣的乳房再造術(shù)

[摘要]目的：報告應用帶蒂背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)及可擴張的乳房假體(BECKER)置入，修復乳腺癌根治術(shù)后的胸壁畸形，同時再造乳房的手術(shù)方法。方法：根據(jù)乳腺癌病灶清除術(shù)后患者胸部的畸形狀況，設計患側(cè)帶蒂背闊肌肌皮瓣的肌瓣長度、體積以及皮瓣的面積和形狀，切取肌皮瓣后經(jīng)腋部皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸前。用肌瓣修復胸前軟組織缺損，皮瓣則用于彌補胸部皮膚的不足。肌瓣與胸壁間置入可擴張的乳房假體。術(shù)后經(jīng)注射壺注水，逐步擴張至額定值。6個月后，可抽除注射壺并重建乳頭，完成治療。結(jié)果：自1999年以來，對各種乳腺癌術(shù)后患者行乳房再造術(shù)共26例，獲得了滿意效果。結(jié)論：應用帶蒂背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)及可擴張的乳房假體置入，不僅可修復乳腺癌病灶清除術(shù)后的胸部軟組織的缺損、鎖骨下的凹陷畸形而且可重建乳房。該法具有創(chuàng)傷小、恢復快、再造乳房的外形及質(zhì)感逼真等特點。

[關(guān)鍵詞]乳房再造；背闊肌肌皮瓣；可擴張乳房假體

[中圖分類號]R655.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)06－0751－03

乳腺癌的發(fā)病率近年來有逐年增高的趨勢，乳腺癌根治術(shù)后乳房缺失給女性心理和生理上帶來了極大的痛苦。乳房再造能防止和減輕因乳房缺失引起的消極心理，改善患者的生活質(zhì)量。乳房切除后的再造方法選擇主要根據(jù)患者的具體條件，以及乳房局部所保留的組織量來決定。目前主要分為自體組織移植和乳房假體置入兩大類。前者組織需要量多，手術(shù)創(chuàng)傷較大，技術(shù)要求高，術(shù)后再造乳房存在萎縮等原因，在應用上受到一定的限制。單純假體置入則需要較多的軟組織覆蓋，否則可能發(fā)生皮瓣壞死、傷口裂開、假體外露等并發(fā)癥。本文介紹應用帶有擴張功能的乳房假體(BECKER)同時結(jié)合背闊肌肌皮瓣再造乳房，不僅使重建乳房的術(shù)式簡化，而且修復所需的組織量也大為減少，且避免了單純假體置入的弊端，收到了良好的手術(shù)效果。

1 手術(shù)方法

1．1 手術(shù)設計：應根據(jù)患者胸部的皮膚、軟組織缺損狀況及手術(shù)切口瘢痕形態(tài)，設計手術(shù)切口及背闊肌肌皮瓣的形狀和大小。先按原手術(shù)切口切除瘢痕，充分松解后，檢查組織缺損情況。呈現(xiàn)皮膚缺損的范圍用皮瓣來修復，而腋前及鎖骨下的凹陷可應用背闊肌及與其相連的皮下脂肪組織轉(zhuǎn)移后充填。

1．2 合理設計皮瓣的大小位置：根據(jù)手術(shù)設計，以背闊肌的走向為中軸線，按肌蒂轉(zhuǎn)位所需長度及胸部皮膚缺損的部位，設計皮瓣所在的位置、形態(tài)及大小。根據(jù)腋前及鎖骨下凹陷的程度、范圍，在肌蒂的相應部位，設計切取與肌蒂相連的皮下組織塊的體積。

1．3 肌皮瓣的切?。呵锌趶囊赶麻_始，沿背闊肌前緣向下切開。皮瓣外周切開到肌膜后，向外圍潛行剝離，顯露背闊肌肌腹，除蒂部保留外，切斷肌肉在腰背部的其余附著點，將肌皮瓣經(jīng)腋下及鎖骨下方的皮下隧道轉(zhuǎn)移至前胸。使與之蒂部相連的皮下組織塊充填腋前及鎖骨下的凹陷，肌皮瓣主體修復胸壁肌肉及皮膚缺損(圖1～4)。

1．4 可擴張乳房假體置入：根據(jù)健側(cè)乳房的大小，選擇合適容積的假體置于背闊肌肌皮瓣下，假體下緣可較健側(cè)乳房下皺襞稍低，將假體外圍肌瓣與胸壁縫合固定，注射壺置于胸外側(cè)壁的皮下。此時可通過注射壺試注射生理鹽水50ml左右檢驗閥門及導管通暢情況。如無異常，放置負壓引流后，縫合切口。

1．5 組織擴張：術(shù)后2周開始注水擴張。可根據(jù)病人的耐受程度每周注水一次，逐漸擴張到假體額定容積。此時，再造乳房的體積可稍大于健側(cè)。維持6個月，待患側(cè)胸壁組織充分擴張后，經(jīng)注射壺抽除部分注水使兩側(cè)乳房等大，再另行切口取出注射壺，拔除導管縫合切口。

1．6 乳頭再造：如病人有乳頭再造的要求，可應用局部皮瓣法再造乳頭，文身法重建乳暈。

2 臨床資料

本組共26例26側(cè)。其中左側(cè)8例，右側(cè)18例。年齡35～48歲，平均42歲。乳腺癌根治術(shù)后2～5年，平均3，2年。其中有5例在患側(cè)乳房再造同時行健側(cè)隆乳術(shù)。術(shù)后隨訪最長4年?；颊邔πg(shù)后效果均感滿意。

3 典型病例

某女，43歲，左側(cè)乳腺癌行病灶清除術(shù)后4年。因左側(cè)乳房缺失，要求乳房再造入院。在全麻下行乳房再造術(shù)。術(shù)中用15cm×8cm梭形帶蒂背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復左胸軟組織缺損，同時置入可擴張乳房假體。術(shù)后恢復順利，定期注水擴張到假體額定值。6個月后，經(jīng)注射壺調(diào)整注水量，使兩側(cè)乳房等大后取出注射壺，并再造乳頭。術(shù)后兩側(cè)乳房基本對稱?；颊邔πg(shù)后效果表示滿意(圖5)。

4 討論

4．1 適應證：據(jù)文獻報道，近年來國內(nèi)乳房再造的方式呈現(xiàn)出由腹直肌肌皮瓣向背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)變的趨勢。但如健側(cè)乳房較豐滿，單純背闊肌肌皮瓣的組織量就不能完全滿足修復所需。如同時應用可擴張乳房假體，就可完成乳房再造所要求的大致6個方面要求：胸壁皮膚缺失的修復；乳房的再造；腋窩前皺襞缺失的修復；鎖骨下凹陷的整形；乳頭乳暈的再造和雙乳不對稱的修復。

4．2 根據(jù)胸部畸形程度進行個性化的手術(shù)設計：由于乳癌病灶清除術(shù)中大多已將患側(cè)腋前、鎖骨下、胸前的皮下組織切除。該處皮膚與肋骨粘連呈搓板樣畸形，因此要盡可能將背闊肌的肌腹切取，以利轉(zhuǎn)位后增加胸部的組織量。當然如患側(cè)殘留組織量較多，可僅切取部分背闊肌的肌腹進行局部充填。皮瓣的大小及形狀也應視前胸皮膚缺損情況進行個性化的設計。

4．3 皮瓣面積的設計：應比實際皮膚缺損略大，為術(shù)后行組織擴張留有充分余地，但也不必要完全按健側(cè)的大小設計，因為皮瓣經(jīng)擴張后其面積可進一步增大。通常切取皮瓣的寬度在8cm以內(nèi)，供區(qū)大多能直接拉攏縫合，可避免植皮覆蓋供區(qū)。切取皮瓣的皮下組織時應呈斜坡狀，可使皮瓣與周圍皮膚有平緩過渡，以改善術(shù)后胸部外觀。

4．4 假體容積的估算：如健側(cè)乳房外形良好，應參照健側(cè)乳房體積，設計置入可擴張假體的容積。由于健側(cè)乳房大多有輕度下垂，而假體的活動度偏小，因此，置入的位置應較健側(cè)低1～1.5cm。決定最終假體的體積，可用胸罩托起兩側(cè)乳房，于端坐位下抽除假體內(nèi)多余的注液，使兩側(cè)對稱。對健側(cè)乳房已有松弛及萎縮的患者可同時行隆乳術(shù)。

4．5 假體介紹：Becker報道，可使用改良的永久性擴張器替代乳房硅膠假體。此假體由內(nèi)、外雙層硅橡膠囊組成。內(nèi)囊有一硅膠管經(jīng)閥門穿過外囊與注射壺相連接，可供注水使內(nèi)囊擴張。外囊內(nèi)按不同規(guī)格充注相應體積的硅凝膠。當選用合適假體置入后，可經(jīng)內(nèi)囊將皮膚逐步擴張，同時假體外的纖維囊也能充分擴張。當注水到額定值后(通?？蛇m當超量以減輕纖維囊的攣縮)，拔除硅膠管時，內(nèi)、外囊的閥門自行閉合能防止泄漏。在拔管前，應仔細調(diào)整假體的體積，同時要兼顧再造乳房的活動度稍遜于健側(cè)的情況，才能使再造乳房逼真、對稱。