新農(nóng)村建設中新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度優(yōu)化的路徑選擇

摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療在社會主義新農(nóng)村建設過程中扮演著重要角色，它是建設新農(nóng)村的勞動者擁有健康身體的保障，是農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的潛在力量，為農(nóng)村公共事業(yè)的發(fā)展和新農(nóng)村建設環(huán)境的穩(wěn)定創(chuàng)造了條件。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在新農(nóng)村建設過程中取得了很大成效，但仍存在一些問題，包括外出務工人員的醫(yī)療保障問題、定點醫(yī)院藥品價格問題、合作醫(yī)療中的賄賂問題等。因此，迫切需要建立城鄉(xiāng)醫(yī)療對接機制、藥品價格控制機制、合作醫(yī)療法律懲治機制以及合作醫(yī)療的二次補償機制，以進一步優(yōu)化新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，促進合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展，加快新農(nóng)村建設。

關鍵詞：新農(nóng)村建設；農(nóng)村合作醫(yī)療制度；路徑選擇

中圖分類號：Ｄ61文獻標識碼：Ａ文章編號：1003－854Ｘ（2007）04－0020－03

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與社會主義新農(nóng)村建設的相關性

新農(nóng)村是“生產(chǎn)發(fā)展，生活寬裕，鄉(xiāng)風文明，村容整潔，管理民主”要求的全面實現(xiàn)，是農(nóng)村面貌的全面改變，是農(nóng)村的全面發(fā)展①。建設社會主義新農(nóng)村，要充分發(fā)揮政府和農(nóng)民積極性。政府和農(nóng)民是新農(nóng)村建設的主體，培育新型農(nóng)民是社會主義新農(nóng)村建設的重要基礎②。農(nóng)民的身體健康狀況直接影響到新農(nóng)村建設，關系到社會主義新農(nóng)村建設的成敗。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)民擁有健康身體的根本保障，是建設社會主義新農(nóng)村的重要舉措③。

1． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療是新農(nóng)村建設的勞動者擁有健康身體的保障。

農(nóng)民是新農(nóng)村的主人，在社會主義新農(nóng)村建設中扮演主角。新農(nóng)村建設的管理者是基層的農(nóng)民，新農(nóng)村建設的勞動力仍是農(nóng)民，因此，農(nóng)民是新農(nóng)村建設的主力軍。農(nóng)民的身體健康狀況直接影響到新農(nóng)村建設，沒有身體健康的農(nóng)民，建設社會主義新農(nóng)村就無從談起。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為提高農(nóng)民身體素質(zhì)的重要途徑，對于減輕農(nóng)民就醫(yī)的經(jīng)濟負擔、提高農(nóng)民醫(yī)療服務水平、緩解農(nóng)民的“因病致貧、因病返貧”問題，以及為社會主義新農(nóng)村建設注入有健康活力的勞動者提供保障。近年來，一些貧困農(nóng)村地區(qū)，地方病、傳染病時有發(fā)生，這嚴重影響到農(nóng)民的身體健康，嚴重影響著新農(nóng)村建設的勞動者供給。通過對新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的觀察，我們發(fā)現(xiàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對控制一些地方病、傳染病有著明顯的效果。因此，必須把加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為社會主義新農(nóng)村建設的重要戰(zhàn)略，以保障新農(nóng)村建設的勞動者供給。

2． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療是推動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的潛在力量。

新農(nóng)村建設的核心任務是發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟、提高農(nóng)民的收入水平。農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展靠的是農(nóng)民，農(nóng)民的身體是進行生產(chǎn)的根本，沒有健康的身體，就不能創(chuàng)造生產(chǎn)力，就無法推動農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為農(nóng)民健康身體的保障制度，是推動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的潛在力量，因為它能減小農(nóng)民的健康風險，為農(nóng)民的身體健康創(chuàng)造條件。農(nóng)民的身體健康狀況直接影響著農(nóng)民的生產(chǎn)能力，直接影響到農(nóng)民收入的持續(xù)穩(wěn)定增長。因此，農(nóng)民的健康問題是農(nóng)民收入提高、農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的決定因素。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為農(nóng)村醫(yī)療保障的重要內(nèi)容，作為解決農(nóng)民健康問題的重要渠道，對提高農(nóng)民健康水平，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展起到保障作用④。

3． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療為農(nóng)村公共事業(yè)的發(fā)展和社會環(huán)境的穩(wěn)定創(chuàng)造了條件⑤。

通過對一些試點縣的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分試點地區(qū)的農(nóng)民健康缺少有效的醫(yī)療保障來維護，農(nóng)民因經(jīng)濟原因不能治療疾病，“因病致貧、因病返貧”問題逐步顯現(xiàn)出來，導致貧困人口增長。顯然，一旦貧困人口增長，各種不法活動發(fā)生的概率就會上升，這對農(nóng)村社會的穩(wěn)定構成直接的威脅，也會直接影響到新農(nóng)村建設中的鄉(xiāng)風文明要求的實現(xiàn)，是社會主義新農(nóng)村建設的一大障礙。通過幾年的試點，證明了新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以有效地防止農(nóng)民的“因病致貧、因病返貧”問題的產(chǎn)生，也就可以有效地降低農(nóng)村貧困人口。這對農(nóng)村社會的穩(wěn)定起到重大的保障作用，為社會主義新農(nóng)村建設提供很好的社會環(huán)境。

本文為江西省社會科學規(guī)劃課題“新農(nóng)村建設中新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度創(chuàng)新研究”的階段性成果，課題主持人：廖曉明。

二、新農(nóng)村建設過程中新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題

經(jīng)過幾年的試點，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施已取得很大的成效，對新農(nóng)村建設產(chǎn)生了重大的影響。但新農(nóng)村建設過程中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度仍存在一些問題，主要體現(xiàn)在：

1． 城鄉(xiāng)醫(yī)療保障對接困難導致進城務工人員未納入合作醫(yī)療保險范圍。

自改革開放以來，農(nóng)村外出打工的人口日益增多，據(jù)有關統(tǒng)計資料表明，目前我國有大約1億左右的農(nóng)村流動人口流入城市。這些流動人口中，絕大多數(shù)未參加新型合作醫(yī)療，其根本原因在于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度難以對接。城市采用基本醫(yī)療保險，而農(nóng)村采用合作醫(yī)療保險，這兩種保障制度在報銷和補償上存在一定的出入。另外，外出打工人員離家一般較遠，回去得花一定的費用，一旦他們得了病，通常情況下不是回家治病，而是就地醫(yī)診。因為合作醫(yī)療指定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣醫(yī)院，轉院或報銷需經(jīng)鄉(xiāng)里同意，這樣不僅耽擱時間，又浪費財力，而且治療效果又沒城市大醫(yī)院好，出于這些原因，大多數(shù)外出打工人員都不想?yún)⒓有滦秃献麽t(yī)療。但是，農(nóng)民工又無法加入城市醫(yī)療保障系統(tǒng)，這使得他們成為游離于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系之外的“無保障群體”。

2． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設計與運行的矛盾導致農(nóng)村家庭富者越富，窮者越窮。

由于農(nóng)村家庭創(chuàng)收能力有別，有勞動力的家庭通過外出務工，往往在經(jīng)濟上會更寬裕，因而他們更有能力支付醫(yī)療保障費用，而一些沒有勞動力的家庭，由于沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟來源，僅靠種田來維持生活，因而對這種家庭來說，要拿出一筆醫(yī)療費用的確很難。新型合作醫(yī)療制度的實施原則是農(nóng)民自愿參加并需要按年度交納費用，其設計的目的是幫助需求迫切和最貧困的群體解決就醫(yī)問題，但該制度在運行中，設立了交費門檻，這種門檻導致了因交費能力不足而無法持續(xù)參加的問題，這可能會造成部分農(nóng)村地區(qū)參合率出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設立了較高的自付率，只有較富的農(nóng)民才能支付得起這一門檻的醫(yī)療費用，而貧困家庭可能會因無力墊付大病的全額醫(yī)療費而放棄就醫(yī)，這種狀況導致富人受益，而貧困家庭未能受益。富人有能力墊付醫(yī)療費，也就能享受政府提供的醫(yī)療補償及相應的醫(yī)療保障。這樣客觀形成了富人有保障，窮人卻沒有保障，加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領域的不平等。根據(jù)系統(tǒng)動力學原理⑥及《第五項修煉：學習型組織的藝術與實務》中的富者越富基模⑦，我們對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度導致的農(nóng)村家庭富者越富、貧者越貧現(xiàn)象進行了系統(tǒng)分析。

針對兩組收入不同的群體，可以構成兩條正反饋因果鏈，一條是富裕家庭發(fā)展越來越好的正反饋因果鏈，另一條是貧困家庭發(fā)展越來越差的惡性反饋因果鏈。其中富裕家庭發(fā)展反饋因果鏈為正反饋因果鏈。它表明，家庭經(jīng)濟富裕程度越高，參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的能力越強，享受到政府的醫(yī)療補償越多，則富裕家庭成員的健康風險越小，其大病產(chǎn)生的概率越小，創(chuàng)收能力越強，家庭收入越多，導致家庭經(jīng)濟更富裕。貧困家庭發(fā)展反饋因果鏈為一個反方向發(fā)展的正反饋因果鏈。該正反饋因果鏈表明，家庭經(jīng)濟富裕程度越低，參與合作醫(yī)療的能力越小，享受到政府的醫(yī)療補償越少，健康風險越大，大病產(chǎn)生的概率也就越大，創(chuàng)收能力越小，導致家庭經(jīng)濟越貧困，造成惡性循環(huán)。

通過上述反饋因果鏈分析可知，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設計與運行矛盾導致農(nóng)村家庭富者越富，貧者越貧，加大了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領域的不平等，拉大了農(nóng)村家庭貧富差距。

3． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品價格控制制度缺失導致農(nóng)村定點合作醫(yī)療機構藥價虛高。

定點合作醫(yī)療機構的藥品價格高于市場藥店價格，農(nóng)民反映較為強烈。據(jù)江西某鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)戶反映，定點醫(yī)院藥價偏高，農(nóng)民的醫(yī)藥費即使通過合作醫(yī)療進行了報銷，也還不如直接去藥店買來的便宜。表1是江西某縣定點醫(yī)院藥價與某平價藥店藥價比較。

據(jù)農(nóng)民反應，當前農(nóng)村醫(yī)療費用中藥品費用一般占到70－80％。參保農(nóng)戶發(fā)生的藥品費用在獲得合作醫(yī)療報銷后，有的地方仍高于藥店零售價格，這在一定程度上影響了農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。

4． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律懲治制度缺失導致醫(yī)療賄賂行為猖獗。

由于中國正面臨醫(yī)療體制和機制的深化改革，這使得醫(yī)療行業(yè)賄賂行為的機率不斷上升，各種不正當行為和商業(yè)賄賂行為在醫(yī)療活動和醫(yī)藥購銷領域中涌現(xiàn)出來。醫(yī)藥購銷領域是商業(yè)賄賂的高發(fā)領域，醫(yī)藥購銷的范圍主要包括三個方面，即藥品、設備、耗材。新型農(nóng)村合作醫(yī)療正處于大發(fā)展時期，政府投入了大量資金，這使得有些商家借助這個大發(fā)展時機，在醫(yī)療機構藥品、醫(yī)用設備、醫(yī)用耗材等采購過程中，賄賂醫(yī)院領導，給予財物、回扣或提成，導致各種醫(yī)療腐敗大量產(chǎn)生⑧。這嚴重影響了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展。合作醫(yī)療發(fā)展中的賄賂行為產(chǎn)生的根基，在于缺乏一套嚴格的醫(yī)療法律懲治制度。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度優(yōu)化的路徑選擇

1． 創(chuàng)建城鄉(xiāng)醫(yī)療保障動態(tài)對接機制，保證進城務工人員能享受到醫(yī)療保險。

隨著進城務工的人員日益增加，游離于新型農(nóng)村合作醫(yī)療之外的人數(shù)也越來越多。這些游離人員沒有享受任何醫(yī)療保險，一旦他們遇到某種突發(fā)性疾病或患了某種大病，不僅會導致返貧現(xiàn)象重現(xiàn)，而且會給國家、地方帶來重大的損失。比如，2003年的ＳＡＲＳ危機。一旦外出務工的人員感染上了ＳＡＲＳ，因缺少醫(yī)療保障，而經(jīng)濟支付能力小，在無奈的情況下，他們會把病源帶到地方，這顯然會給地方帶來重大的衛(wèi)生危機。中國是個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)民對國家及經(jīng)濟的發(fā)展發(fā)揮了舉足輕重的作用，政府應該考慮到全體農(nóng)民的身心健康和切身利益。因此，政府應考慮在城市里構建城鄉(xiāng)醫(yī)療保障對接機制，按照就近原則，保證外出務工人員能在務工當?shù)叵硎艿结t(yī)療保險。

動態(tài)對接機制指實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障對接，在城市定點醫(yī)院建立外出務工人員專項基金，設立外出務工人員個人賬戶，該賬戶可隨外出務工人員工作變動而變動。具體來說，動態(tài)對接機制可進行如下考慮：

（1）在定點大型醫(yī)院獨立設立專門的合作醫(yī)療基金賬戶，該賬戶的資金同樣由三方籌集，按照一年中當?shù)氐耐獬鰟展と藛T的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（主要針對相對長期的外出務工人員），按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度原則，中央政府和地方政府進行財政撥款，部分由農(nóng)民自己承擔。

（2）定點大型醫(yī)院為參加基本醫(yī)療保險的外出務工人員建立個人醫(yī)療保險賬戶。個人賬戶由兩部分組成，一是外出務工人員繳納的醫(yī)療保險費用計入個人賬戶；二是政府財政撥付的醫(yī)療保險費計入外出務工人員醫(yī)療保障專項基金。

（3）針對外出務工人員工作不穩(wěn)定的特性，個人賬戶應能進行地區(qū)間轉移。工作單位變動的外出務工人員，由所在單位憑有關證件到定點醫(yī)院辦理個人賬戶轉移手續(xù)。或者采取個人賬戶可提取現(xiàn)金的策略，工作單位變動的外出務工人員可從其個人賬戶提取現(xiàn)金，以為農(nóng)民帶來方便。

2． 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律懲治機制。

從我國目前的法律體系看，醫(yī)療商業(yè)賄賂問題產(chǎn)生的根源是法律存在疏漏，而且關于反商業(yè)賄賂的法律條文過于分散，立法層級不高，導致在實踐中反商業(yè)賄賂雖貌似嚴厲而實則效果不彰等缺陷。針對目前醫(yī)療賄賂日益嚴重的狀況，筆者認為，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，有必要建立醫(yī)療法律懲治機制，通過立法來加強對行賄者、受賄者的懲治力度，及時堵塞合作醫(yī)療制度的漏洞，極力打擊各種賄賂行為，以保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療的正常運轉。只有通過建立這種懲治制度，才能從根本上遏制和消除醫(yī)療腐敗行為。

3． 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品價格控制機制。

看病費用貴在藥品價格，無論是城市醫(yī)院還是定點農(nóng)村醫(yī)院，其藥品價格均虛高，導致“看病貴、看病難”現(xiàn)象出現(xiàn)。藥價虛高的根本原因在于藥品價格控制機制缺失。農(nóng)民普遍反映農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院的藥價比一般平價藥店要高出很多，這對農(nóng)民來說是不利的。因此，要使新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展，必須建立合作醫(yī)療藥品價格控制機制，政府應該進行合理的藥品定價。這還不夠，還需要建立價格監(jiān)督機制。定點醫(yī)療機構和定點藥店應公示有關醫(yī)療保險就醫(yī)或購藥的規(guī)定、程序和費用標準及藥品價格，讓參保農(nóng)民對藥品價格有知情權，這樣能起到價格監(jiān)督作用，保證定點醫(yī)院醫(yī)藥價格合理，促使新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。

4． 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補償機制。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行何種補償方式和當?shù)氐慕?jīng)濟狀況、農(nóng)民的認知程度、醫(yī)療機構的服務能力及衛(wèi)生行政主管部門的工作力度密切相關。自新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施以來，農(nóng)村合作醫(yī)療基金節(jié)余過多，有的地方報銷比例過小，農(nóng)民的受益面過窄。這樣，必然會導致農(nóng)民參合的積極性下降。針對這種情況，筆者認為，迫切需要建立農(nóng)村合作醫(yī)療二次補償機制，即將合作醫(yī)療年度節(jié)余資金進行二次補償。這樣既保證了基金的運行安全，又增加了農(nóng)民的補助。

建立二次補償機制，必須考慮既要大病統(tǒng)籌，又要對門診進行適當補償，盡量降低補償?shù)拈T檻，從而最大限度地擴大受益面。建立補償機制時，應根據(jù)當?shù)剞r(nóng)村經(jīng)濟狀況、籌資水平、醫(yī)療服務能力等實際，對參合農(nóng)民的門診補償標準作出統(tǒng)一規(guī)定，確保以大病補償為主的宗旨，門診補償控制在一定范圍，使得補償比例更加合理。通過調(diào)整補償比例引導農(nóng)民合理就醫(yī)，為參合農(nóng)民在縣內(nèi)各級定點醫(yī)療機構就醫(yī)提供方便。

注釋：

① 李炳坤：《扎實推進社會主義新農(nóng)村建設》，《中國行政管理》2006年第5期。

② 白雪秋：《培育新型農(nóng)民是建設新農(nóng)村的關鍵》，《光明日報》2006年7月10日。

③ 王文學：《加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作推進社會主義新農(nóng)村建設》，《中國初級衛(wèi)生保健》2006年第5期。

④ 王夢棠、黃丞：《淺析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度》，《安徽農(nóng)業(yè)科學》2005年第11期。

⑤ 廖曉明、賈清萍：《中部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行困境與社會主義新農(nóng)村建設》，《中國行政管理》2006年第11期。

⑥ 賈仁安：丁榮華編《系統(tǒng)動力學——反饋動態(tài)性復雜分析》，高等教育出版社2002年版，第35頁。

⑦［美］彼得·圣吉：《第五項修煉：學習型組織的藝術與實務》，郭進隆譯，上海三聯(lián)書店1998年版，第134頁。

⑧ 馮薇：《嚴格自律堅決抵制醫(yī)療領域商業(yè)賄賂——中國醫(yī)院院長沙龍論壇“醫(yī)療領域商業(yè)賄賂問題研討”紀實》，《中國醫(yī)院》2006年第5期。

（責任編輯劉龍伏）