政策科學視角下的新型農村合作醫療：評析與建議

［摘 要］ 采取政策科學分析視角考察當前中國推行的新型農村合作醫療制度，其在制定中遵循循序漸進的決策原則，在執行中注意根據政策資源的供給狀況突出政策實施的層次性和地區差異，并適時運用動員模式提高政策執行效率。新型農村合作醫療政策自實施以來已初見成效，但在政策運行中也存在若干問題，表現為政策對象的政策認知度低，政策評估與監控機制缺乏，政策執行中出現“逆向選擇”現象，并由于社會資本發育不良形成政策環境阻滯因素。這就要求深化政策試點，擴大農民參與，進一步創新政策執行方式，建立健全政策監控機制，構建相互配套的立體化政策網絡。

［關鍵詞］ 新型農村合作醫療；政策分析；參合率；政策網絡

［中圖分類號］ F275 ［文獻標識碼］ Ａ ［文章編號］1003－3890（2007）01－0012-05

新型農村合作醫療政策是中共中央、國務院為貫徹和落實以人為本的科學發展觀，適應社會主義市場經濟發展要求，解決農村居民因病致貧、因病返貧問題而制定并實施的一項重大戰略決策。這項政策自實施以來，各級政府投入了巨大的人力、物力和財力資源，影響面波及中國內地所有省份和數億農民，政策實施的成效將直接關系到農民群眾的健康和福祉、關系到農村勞動力素質的改善和提高、關系到農村的穩定與和諧社會目標的實現。因此，從政策科學的角度對新型農村合作醫療政策及其執行情況進行綜合評價與分析，并運用政策科學的理論和方法研究政策運行過程中出現的相關問題從而提出對策和建議具有重要的現實意義。

一、新型農村合作醫療的政策學特征評析

新型農村合作醫療制度是指由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。2002年10月，中共中央、國務院在《關于進一步加強農村衛生工作的決定》中明確提出，要在全國農村“逐步建立新型農村合作醫療制度”，到2010年實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型合作醫療制度的目標，新型農村合作醫療政策正式出臺。2003年1月國務院辦公廳轉發了衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的通知，新型合作醫療政策以310個縣市的試點為先導在全國范圍內全面實施。從政策科學分析范式的規范視角進行考察，新型合作醫療政策具有如下特點。

1. 政策制定中注意試驗、試點，堅持從群眾中來到群眾中去、由點到面、循序漸進的決策原則。合作醫療制度是中國人民的獨特創造，在世界其他國家和地區沒有成功的經驗可供借鑒，沒有成功的范例可供學習。這種脫胎于農民群眾自發的合作醫療實踐的醫療保障制度，是群眾智慧和經驗的結晶，是廣大群眾依靠集體力量團結協作、共渡難關的樸素的制度設計思想和制度實踐的總結、升華與政策重構。因此，新型農村合作醫療政策在制定過程中注意向群眾學習經驗，堅持從群眾中來到群眾中去，充分吸取廣大群眾在實踐中的經驗和教訓。與此同時，新型合作醫療政策和傳統的合作醫療政策相比又有著明顯的不同，政府對醫療合作事業的資金支持力度明顯增強。對于這樣一種耗資巨大、影響廣泛的公共政策，必須科學規劃，審慎決策。新型合作醫療政策在制定的過程中十分注意試驗、試點工作，先在全國選取若干省份、又由各省選擇若干縣市作為試點進行前期試驗。在推進試點工作的同時，注意總結經驗，由點到面、循序漸進地加以示范、推廣。在試點工作中，各地確實涌現出一些好的做法、好的經驗并起到良好的示范作用。如為解決貧困地區合作醫療資金籌集困難的問題，江蘇省贛榆縣通過滾動式預交費制度破解了這一難題；為解決資金管理困難、資金運行風險大、管理成本高的問題，河南省新鄉市積極推行官辦分離、由保險公司負責資金運作的辦法，起到良好的示范作用。由此可見，這種注意試驗試點、堅持從群眾中來到群眾中去、由點到面、循序漸進的決策原則——中國特色的政策制定思想在新型農村合作醫療政策制定過程中得以全面體現并發揮了積極的作用。

2.在執行階段注意政策的層次性和地區差異，強調逐級配合、因地制宜。新型農村合作醫療政策既強調總體目標的統一性，又強調政策實施的層次性和具體地區的差異。該政策在具體實施中根據各地的經濟條件、管理水平和農民的意愿，注意因地制宜地實行各種形式的合作醫療制度，如東部有條件的地區可試行醫療保險制度，西部條件較差的地區要加大財政支持力度、擴大醫療救濟范圍；合理確定享受醫療保障的范圍、標準和醫療費用的報銷比例，并且允許各地根據實際情況進行試驗，從而探索出適合本地合作醫療發展規律的政策措施。這極大地調動了各級地方在政策執行中的積極性和能動性，也充分考慮到各地政策資源供給的現實情況，從而為各地順利地貫徹執行新型農村合作醫療政策提供了較大的靈活空間，有利于本地經濟與社會科學、協調地發展。

3. 在執行階段注意增強和提高政策動員的力度與水平，為順利推進政策實施創造了良好的氛圍。胡偉教授曾經指出，在當代中國政府過程中，政策執行功能通常是與政治動員緊密結合在一起的，所謂政策動員即運用大眾輿論和宣傳教育等政治社會化手段調動民眾對執政者及其政策的認同、支持和配合，從而加強政治體系的施政能量，促進政策的貫徹執行[1]。當前推行的新型農村合作醫療政策也十分注意利用各種宣傳和教育方式增強并提高政策動員的力度與水平。如各地廣泛采用散發廣告彩頁、張貼標語口號、舉辦專題電視欄目和報紙欄目、現場咨詢問答等形式宣傳新型合作醫療政策的相關內容，幫助群眾了解合作醫療的運作方式和籌資補償模式，并用干部帶頭的辦法給農民群眾提供示范，打消農民群眾的各種顧慮，形成相對強勢的政策動員效果，制造良好的政策執行氛圍。

二、新型農村合作醫療政策的執行現狀及政策運行中產生的問題

新型農村合作醫療政策自2003年下半年全面實施以來，已在全國641個縣（市、區）順利推進，有1.63億農民參加[2]。各試點地區取得了積極成效，新型農村合作醫療制度運行機制初步建立，越來越多的農民得到了實實在在的好處，受到廣大農民的歡迎。這種政策執行效果與該政策自實施以來，各級各類政策執行主體狠抓落實、廣泛宣傳、全面動員是分不開的。中央政府和縣級以上地方政府的配套資金大多能夠保證到位，而且基本做到了專款專用，為新型農村合作醫療制度的建立和發展提供了相對穩定的政策資源。上述因素的共同作用使新型農村合作醫療政策得以順利執行，并取得初步成效。但就新型農村合作醫療政策的運行現狀來說，也存在著諸多問題，集中表現在如下4個方面。

1.政策對象對合作醫療政策的認知度較低，對政策執行主體的認同感較弱，從而制約了政策執行中的關鍵變量——參合率的提高。新型農村合作醫療作為一種帶有保險性質的醫療保障制度，農民參加的人數越多，社會化程度就越高；新型農村合作醫療參合率越高，政策失敗的風險就越小，農民受益面就越大，其醫療保障功能就越強。參合率的高低直接決定著新型農村合作醫療政策的成敗。但是，在中國部分農村地區普遍存在著農民參合率相對較低的問題，這無疑制約了政策目標的實現。在影響農民參合率的諸多因素中，政策對象的政策認知度和對執行主體的認同感是兩個關鍵因素。對于非強制性的政策執行過程而言，政策對象準確的政策認知是政策執行取得良好績效的關鍵。然而，在中國農村地區，由于一大部分農民群眾的文化素質相對較低，對合作醫療政策較為復雜的籌資和補償模式與測算方法理解起來有一定的困難，從而影響了他們的政策認知。與此同時，由于農業稅費免征政策實施以前各地農村普遍存在的亂收費亂攤派問題，這無疑影響了農民群眾對作為新型農村合作醫療政策執行主體的各地基層政府和社區組織的信任度和認同感，使農民很容易將其與傳統的收費項目聯系起來，從而影響其參合意愿。另外，農村合作醫療制度幾經興衰，政策的穩定性和連續性較差，使政策對象對政策失敗的風險存在著認知慣性和認知偏差，這也不利于農民參合率的提高。

2. 政策執行過程中急于求成，執行方式過于簡單，且缺乏有效的政策評估與監控機制，以指標定政績的現象較為嚴重。新型農村合作醫療政策在出臺時明確規定，政策執行中應堅持自愿參加的原則，充分尊重作為政策對象的農民群眾的意愿。但由于黨中央、國務院高度重視新型農村合作醫療政策的實施成效，黨和國家領導人多次表態要求各地認真貫徹落實，從而使政治權威層的人格化因素滲透到政策執行中；與此同時，中央全會在有關新型農村合作醫療的決定中曾明確要求到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，這無疑給各地的政策執行者施加了較大壓力，在缺乏明確有效的政策評估和監控機制的情況下，消極的政績觀開始占據政策成效檢驗的主導地位，從而導致基層政府在政策執行過程中急于求成，重指標、壓指標、以完成指標的多少體現施政績效的不良現象。各地政府為了早出政績、多出政績往往采取簡單的政策執行方式，甚至以命令的形式要求農民參加合作醫療，從而損害了農民群眾的積極性，扭曲了合作醫療政策的目的和初衷。

3. 政策執行過程中的利益博弈導致政策執行結果的“逆向選擇”現象。利益是公共政策制定和執行中的關鍵因素。政策執行過程是一個利益重組與選擇的過程，是各利益相關方之間競爭、妥協、折沖、合作從而追求自身利益最大化的博弈過程。新型農村合作醫療政策的執行也必將伴隨著中央政府、地方政府、基層社區組織、醫療服務機構與農民個人等利益主體之間的博弈，其中最重要的是各級政府與農民個人之間的利益博弈。在這種博弈關系中，政府是以出讓現實利益從而追求更長遠的政治與社會效益為目的的，但其前提是農民個人也必須暫時出讓一小部分自身利益，以此來實現互助與共濟的宗旨。但在以大病醫療統籌、保大放小為主要形式的新型農村合作醫療中需要注意的問題是，每個人發生大病的概率并不像小病那樣高，而且發病概率也存在著極大的不均衡性。因此在自愿參加原則的指導下，農民個人權衡資金投入與回報時極易受短視行為的影響，最終導致低風險人群較少參加合作醫療、高風險人群積極參加合作醫療的“逆向選擇”現象，進而造成合作醫療范圍內互助共濟、共同承擔大病風險能力的削弱，同時也使政府部門為保證合作醫療政策的順利執行必須出讓更多現實利益，從而付出更多的政策成本。

4.當前在中國部分農村地區以農民群眾的互助、合作意愿為主要表現形式的社會資本發育不良，小農經濟思想回歸，從而形成不利于新型農村合作醫療制度推廣的政策環境。政策系統是一個同外部環境不斷發生聯系與作用的開放系統，政策環境不僅規定了政策的內容，而且也深深影響政策的執行和實現的程度。……因此，環境起著決定政策執行效果的重大作用[3]。而社會資本是由公民的主要與信任、互惠和合作有關的一系列態度和價值觀構成的。……是使人們傾向于相互合作、去信任、去理解、去同情的主觀性世界觀所具有的那些特征[4]。作為一種由政府支持、農民群眾與農村經濟組織共同籌資，在醫療上實行互助互濟的保障機制，新型農村合作醫療制度的順利推行離不開以互助、合作、共濟意識為主要表現形式的農村社會資本的良性發育。但在當前部分農村地區，由于集體經濟合作機制的弱化，小農經濟的部分特性開始回歸，以家庭和親緣群體為范圍的合作、互助發展良好，但在更大范圍內體現集體合作精神的社會資本普遍發育不良。這種趨勢在醫療保障中表現為農民群眾普遍注重家庭保障，認為個人生病靠自家的思想觀念根深蒂固，親緣群體外的共濟、合作、互助觀念淡薄。這無疑營造了不利于新型農村合作醫療政策順利執行的政策環境，而且在當前合作醫療政策執行的現實中也極為明顯地表現出來。

三、政策科學視角下完善中國新型農村合作醫療政策的建議

為了更好地完善中國新型農村合作醫療政策，優化政策過程，解決政策實施中出現的相關問題，改善政策執行效果，從而順利地實現新型農村合作醫療政策的既定目標，筆者從政策科學的視角加以考察，認為應采取如下舉措。

1. 繼續推進政策試點工作，建立政策制定中的良性互動與反饋機制，促進政策制定的科學化。當前，盡管新型農村合作醫療政策已在全國穩步推進，但一些與政策實施密切相關的重點和難點問題在政策制定過程中還需要繼續深入地探索。如合作醫療資金的籌集方式、資金管理機制、報銷補償比例及醫療費用報銷途徑等問題都是各試點地區在政策執行中面臨的實際難題，如果不加以妥善解決必然影響新型農村合作醫療政策在更大范圍內的實施成效。因此，繼續推進政策試點工作，積極總結試點地區在政策執行中的經驗教訓，形成政策制定層與試點地區良性的互動與反饋機制對于在全國范圍內及時調整政策內容，促進政策制定的科學化具有極其重要的現實意義。

2. 在政策制定和執行中擴大農民參與，促進政策制定和執行的民主化。在政策制定和執行中擴大公民參與是當前政策過程的普遍發展趨勢。擴大政策過程中的公民參與，而且為了探求社會中的真知灼見，各種觀點都應該表達出來。顯然，在這種模式下，決策很不容易也不可能很快做出。但參與這種民主優勢以及解決政策問題所產生的創新理念，使得額外花費的時間和資源具有了正當性[5]。就新型農村合作醫療政策來說，其政策設計的基本思想來自廣大農民群眾長期的自發實踐和制度創新。因此，擴大政策制定中的農民參與既有利于提高政府過程的民主化，也有利于促進政策制定的科學化。與此同時，合作醫療政策的落腳點還是農民群眾的互助共濟，與農民群眾的切身利益緊密相聯。這表明擴大農民群眾在新型農村合作醫療政策中的參與范圍是民主政治的客觀要求，而且也是推進政策順利執行的重要方面。農民群眾的政策參與可以包括舉辦聽證會、召開政策座談會、邀請農民代表參與政策制定、民主監督政策執行、民主管理合作醫療資金等形式。

3. 明確政策執行主體責任、創新政策執行方式。新型農村合作醫療制度與傳統的合作醫療制度相比，一個顯著的不同就是明確了政府在合作醫療中的責任。具體表現為，在中西部地區建立新型農村合作醫療制度的啟動階段，各級政府的資金支持力度一般要求達到總需資金的2/3強。這種采取公共財政專項撥款形式幫助農民建立新型合作醫療制度的政策設計原則加大了政策執行主體即政府的責任，體現了公共政策的資源調節與再分配功能。因此，各級政府尤其是地方政府在政策執行中必須明確責任并勇于承擔責任，將貫徹落實新型合作醫療政策作為政府工作的重要內容并輔以充分的政策資源予以配套。與此同時，各級政府為順利落實政策還要不斷創新政策執行方式。農村合作醫療本身是一項探索性的事業，與其相關的一系列制度都需要在實踐中進行創新。這就要求各地根據合作醫療事業的發展規律和本地實際探索新的政策執行方式，加快制度創新步伐。如河南省新鄉市實行官辦分離、由保險公司負責農村合作醫療的資金管理和日常運作的做法就是值得肯定的政策執行方式創新。只有不斷加快政策執行方式的創新步伐，才能早日實現新型農村合作醫療政策造福絕大多數農民群眾的目標。

4.因地制宜地制定科學合理的政策評估標準，建立健全政策監控機制。一個完整的政策過程，除了科學合理的制定和有效的執行外，還需要對政策實施的效果進行評估和監控。在新型農村合作醫療政策執行的過程中之所以出現部分地區的政策執行者急于求成、以指標定政績的現象，歸根結底就在于新型農村合作醫療政策在制定的過程中尚未制定一套科學合理的政策評估標準，致使不良政績觀主導部分地區合作醫療政策評價過程，從而出現部分地區不尊重農民意愿、不尊重合作醫療發展規律以指標定績效現象。因此，制定科學合理的政策評估程序和指標顯得十分必要。新型合作醫療政策的評估程序與評估指標必須遵循合作醫療的發展規律、尊循農民群眾自愿參加的原則，科學制定并通過試點地區進行試驗推廣。與此同時，在新型農村合作醫療政策的執行過程中還要注意建立健全政策監控機制，及時掌握政策執行中的各種信息，監督政策主體依法行政，防止政策執行過程中出現偏差，尤其要注意通過政策監控順利并維護各級政府在農民群眾中的形象和信譽，提高群眾對合作醫療的滿意度。事實上，評估和監控環節是政策過程中必不可少的階段，新型農村合作醫療政策中的評估和監控機制缺位是前述問題的一個重要根源，因此必須加以重視。

5. 必須加強配套政策措施的制定和執行，逐步建立起以新型農村合作醫療為中心、相互配套的立體化政策網絡。（1）制定與新型合作醫療配套的農村勞動力流動政策，確保外出農民能方便就醫，并享受應有的合作醫療保障。各級政府要從方便外出勞動者就醫的角度制定符合各地實際的醫療補償和保障辦法，避免農民工群體成為新型合作醫療的盲點。（2）制定與新型農村合作醫療政策相配套的農村貧困人口醫療救濟和扶持政策。中央和地方政府要從幫助貧困人口脫貧致富的整體布局中規劃醫療救濟的具體方案，幫助貧困人口早日擺脫貧困。（3）加快制定針對農民群眾的其他社會保障政策，減輕新型農村合作醫療政策的實施壓力。雖然醫療保障是農村社會保障中的一個重要方面，但不是理想狀態的農村社會保障體系的全部。隨著社會主義新農村建設步伐的加快，隨著工業反哺農業戰略的逐步推進，依靠政府的資源調節和政策投入，在農村逐步建立多種類、多層次的社會保障體系無疑是解決三農問題的根本措施之一。這就要求各級政府共同努力加快農村地區多層次的社會保障體系建設，逐步形成符合農村實際的養老保障體系、低收入救濟體系等，從而減輕新型農村合作醫療的政策的實施壓力，在農村地區早日實現“人人享有初級醫療衛生保健”的目標，改善農民群眾的健康狀態況，提高農民群眾的生活水平。

［參考文獻］

［1］胡偉.政府過程［M］.杭州：浙江人民出版社，1998.

［2］王軍.2005發展報告：政府更透明，醫療爭議中前行［N］.瞭望新聞周刊，2005-12-21.

［3］陳慶云.公共政策分析［M］.北京：中國經濟出版社，1996.

［4］【英】肯尼斯·紐頓.社會資本與現代歐洲民主［A］.李惠斌.社會資本與社會發展［C］.北京:社會科學文獻出版社，2000.

［5］【美】B.蓋伊·彼得斯.政府未來的治理模式［M］.北京:中國人民大學出版社，2001.

責任編輯，校對：涵育