對急性腰扭傷及其推拿治療的再認識

摘要 本文通過分析急性腰扭傷的臨床表現(xiàn)及病理變化。認為對急性腰扭傷的認識應考慮到腰骶髂部的肌肉、筋膜、韌帶、椎間關節(jié)、腰骶關節(jié)、骶髂關節(jié)以及椎間盤等深層組織。其疼痛原因應考慮損傷的腰部軟組織及損傷所造成的脊神經后支刺激癥狀。其復發(fā)應考慮脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性因素。其推拿治療應采用手法舒筋通絡、理筋整復、點穴鎮(zhèn)痛，盡量采取有效、安全的治療手法。

關鍵詞 急性腰扭傷病理變化推拿治療

急性腰扭傷是指腰段脊柱的軟組織突然受到牽拉而受到的損傷，屬臨床常見病、多發(fā)病。由于目前本病的實質并未闡明，基礎及臨床對其認識尚不統(tǒng)一。“急性腰扭傷”的命名僅僅是從病因及病程的角度出發(fā)。腰扭傷的原因多種多樣，損傷后的臨床表現(xiàn)也輕重不一，從損傷的軟組織上講，可能包括腰骶部的肌肉、筋膜、棘上棘間韌帶。也包括腰部椎間關節(jié)、腰骶關節(jié)、骶髂關節(jié)乃至椎間盤等深層組織。故其臨床診斷名稱甚多，除急性腰扭傷外，有關的診斷名稱尚有閃腰、腰肌扭傷、慢性勞損急性發(fā)作、腰臀部肌筋膜炎、筋膜疼痛綜合征、棘上棘間韌帶損傷、椎骨錯縫、腰部椎間關節(jié)紊亂、腰部椎間關節(jié)滑膜嵌頓、關節(jié)突關節(jié)綜合征、第三腰椎橫突綜合癥、臀上皮神經損傷、脊神經后支綜合癥、非特異性腰痛、椎間盤源性腰痛等。

對其病理、病機的認識不統(tǒng)一，必然帶來臨床推拿治療方法的差異。本文著重從臨床病理與手法治療關系方面進行探討。

1 臨床表現(xiàn)

一般來說，對疾病認識首先應從臨床表現(xiàn)入手，它是臨床治療與基礎研究的連接點。

急性腰扭傷的主要臨床表現(xiàn)是疼痛與功能障礙。患者年齡多在30-50歲，可能有慢性腰痛史，此次發(fā)作多因腰部輕微扭傷。腰痛可逐漸加劇，也可在損傷后立即出現(xiàn)腰部劇烈疼痛或伴交鎖感。腰部運動及負重功能受限。站、坐、彎腰、挺腰、翻身困難，常保持一定強迫姿勢，或以兩手扶住腰部。改變體位時腰痛加重，患者常需自我尋找合適角度進行體位的改變。腰痛可連及患側臀部及大腿。但一般不超過膝關節(jié)，其部位及疼痛性質較模糊。檢查見腰部生理曲度減小或消失，脊柱可有側凸。整個腰部肌肉痙攣，也可有臀肌痙攣。棘突上、棘突間、棘突旁、椎間關節(jié)、骶棘肌起點處、腰3橫突處、骶髂關節(jié)后方局部、臀上皮神經分布區(qū)域可能有壓痛。按壓時疼痛劇烈，痛點固定。可觸及偏歪的棘突處及棘突旁軟組織纖維化的剝離感。患者一般沒有陽性神經體征。

腰部X線正側位片提示：腰段脊柱側彎，生理曲度變直，可見脊柱退變性表現(xiàn)或骨結構發(fā)育畸形。也有腰椎椎體后緣重影、關節(jié)間隙狹窄不對稱、雙側椎弓根不對稱等脊椎旋轉征象。

2 病因

病因是急性腰扭傷的命名角度。從臨床上看，可能有較明顯的外傷史。多見于青壯年體力勞動者、從事乒乓球等腰部扭轉類運動者。但更多見的是無明顯外傷史，僅僅是輕微的日常生活動作或姿勢，腰部承受重力并旋轉如坐位站起、彎腰后站起、彎腰掃地、彎腰取物而引發(fā)。特別是在腰部疲勞的情況下，如不良姿勢久坐后、長時間彎腰勞作后改變體位時，更易發(fā)生。追問病史，患者多有既往的腰部勞損或受傷史。此次因腰部的輕微扭傷而導致腰痛及腰部功能活動受限。

3 病理

在急性腰扭傷，到底發(fā)生了什么樣的病理變化?

對急性腰扭傷的病理的探討，應從損傷組織與疼痛感受兩方面進行考慮。即急性腰扭傷時。什么組織發(fā)生了損傷?腰痛由什么神經感受與傳導?

3.1 發(fā)病組織一般而言。腰扭傷不包括椎體及附件的骨折及關節(jié)脫位。那么損傷多應位于骨鏈接、肌肉等運動系統(tǒng)軟組織。急性腰扭傷發(fā)病部位既可在腰部肌肉、筋膜沏帶等軟組織。又可在腰部椎間關節(jié)、腰骶及骶髂關節(jié)，常導致腰骶部肌肉等軟組織和腰部椎間關節(jié)同時損傷。

腰部肌肉筋膜的損傷主要指骶棘肌及脊旁深層肌在骶髂部的起始處，在棘突、椎板、肋骨的附著處，在橫突附著處，以及髂腰肌在腹股溝、股骨小轉子附著處的損傷。

關節(jié)的損傷主要指腰部椎間關節(jié)局部的關節(jié)滑膜、關節(jié)囊及深層韌帶的損傷。嚴重者可伴有腰部椎間關節(jié)囊的撕裂，或棘上、棘間韌帶撕裂。

由于解剖結構不同，急性腰扭傷發(fā)生于脊柱腰段的上段與下段的臨床表現(xiàn)與損傷組織各不相同。上腰段較為簡單，下腰段因要與骨盆相連而變得復雜。在下腰段急性扭傷中，除髂腰韌帶、骶髂韌帶、骶髂關節(jié)損傷外。可能還有腰4-5與腰5骶1椎間盤的損傷。

由于肌肉損傷一般恢復較快，過去探討比較多的是椎間關節(jié)、骶髂關節(jié)損傷。近些年隨著對椎間盤病變認識的深入，急性腰扭傷時椎間盤的損傷受到重視。

急性腰扭傷時完全可能發(fā)生椎間盤的損傷。損傷的椎間盤可能沒有突出或有突出但沒有刺激到神經根，患者沒有坐骨神經受壓的下肢疼痛或麻木至小腿、足部的表現(xiàn)。椎間盤源性腰痛的臨床表現(xiàn)與我們通常所說的急性腰扭傷的表現(xiàn)極為相似。但目前尚不能給予明確診斷。腰段椎問盤最容易發(fā)生損傷、退變的是L₄-₅或L₅S₁椎間盤，該節(jié)段椎管內感覺神經向上傳人L₄及L₂脊神經。如這些神經末梢受刺激可引起L₁、L₂段的牽涉痛，即出現(xiàn)L₁、L₂脊神經后支分布區(qū)域的疼痛，其中包括臀上皮神經區(qū)域的疼痛。如果L、L₂脊神經前支受累引起擴散痛。還可出現(xiàn)所支配區(qū)域腹股溝區(qū)、大腿前外側的疼痛。臨床急性腰椎間盤突出癥常見臀上皮神經區(qū)域、腹股溝區(qū)的疼痛就是一個例證。也就是說。急性腰扭傷時若損傷L₄-₅或L₅S₁椎間盤，可出現(xiàn)臀上皮神經區(qū)域、腹股溝區(qū)的疼痛。過去命名的第三腰椎橫突綜合癥及臀上皮神經損傷的臨床特征與之極為相似。在臨床上如何區(qū)分單純椎間盤損傷與腰段其他軟組織損傷、與腰椎移位刺激脊神經引發(fā)的腰痛還有一定的困難。

其實，作為運動單元的三聯(lián)結構。腰部椎間關節(jié)與椎間盤生理上關系密切，病理上相互影響，兩者的損傷可以并發(fā)。

因此，“急性腰扭傷”臨床表現(xiàn)具有多樣性與兼容性：肌肉、韌帶、椎間關節(jié)、椎間盤損傷可能同步發(fā)生。這也決定了在臨床與基礎研究中。應該考慮到腰段脊柱的各種組織以及腰段脊柱與胸段、骶段、骨盆之間的解剖及生理功能聯(lián)系。

3.2 神經分布患者臨床表現(xiàn)以腰痛為主，因此對疼痛機制的探討非常必要。

有人認為急性腰扭傷后腰部疼痛劇烈。伴有交鎖感或在運動的某一角度突然出現(xiàn)。應該不是一般的肌肉或韌帶撕裂，可能是某些敏感組織受到了鉗夾，或是小關節(jié)發(fā)生了交鎖或半脫位。因此提出了腰部椎間關節(jié)的滑膜嵌頓、半脫位的概念。目前普遍認為。此種腰痛是腰部軟組織、椎間關節(jié)急性損傷所造成的局部神經刺激癥狀。局部神經主要指支配腰部感覺與運動的腰部脊神經后支。

腰部脊神經后支由脊神經發(fā)出，主干長約0.5-1cm，在下位脊椎橫突的上緣、上關節(jié)突的外側向后下走行，以30°角分為內、外側支。內側支經下位椎體的橫突根部及上關節(jié)突外側向下，經骨纖維管，下行三個椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下。沿途發(fā)支支配下位棘突及1-2個節(jié)段的小關節(jié)、筋膜和韌帶。外側支跨過橫突向外下走行。其肌支支配骶棘肌，皮支穿腰背筋膜在皮下行程較長：L₁外側支至髂嵴下方；L₂、₃，外側支經臀至股后；L₄、₅外側支跨髂嵴經臀到骶后。內側支行徑分布在后正中線與小關節(jié)連線之間；外側支行徑分布在小關節(jié)連線以外。

3.3 腰扭傷時軟組織損傷與脊神經后支損傷的關系隨著脊神經后支解剖、生理研究的深入。對急慢性腰痛的認識更加全面。腰扭傷時損傷軟組織的同時，可能損傷或刺激了脊神經后支主干，或內側支，或外側支。

過去認為腰部椎間關節(jié)損傷、第三腰椎橫突綜合征、臀上皮神經損傷分別屬于不同疾病。但從臨床及脊神經后支的角度可以看出。三者有著密切的聯(lián)系。腰部椎間關節(jié)為內側支支配區(qū)域，而第三腰椎橫突、臀上皮神經處屬L₁-₃神經外側支行程所至。急性腰扭傷時，在造成腰部肌肉、椎間關節(jié)損傷的同時，會造成對腰部脊神經后支及其分支的刺激，從而出現(xiàn)包括椎間關節(jié)損傷、第三腰椎橫突綜合征、臀上皮神經損傷在內的、復雜的腰臀腿疼痛癥狀。內側支與外側支分布區(qū)域組織損傷的相互影響，使疼痛、肌肉痙攣及活動障礙形成惡性循環(huán)。因此有了“脊神經后支綜合征”的提法。

有學者認為骨結構關系改變致使脊神經后支的起始部及分叉部受牽拉是造成腰痛的主要原因。根據(jù)解剖觀察，脊神經后支從發(fā)出至過橫突點為相對固定段，是脊神經后支牽拉損傷的生物力學基礎。腰扭傷導致腰椎間關節(jié)損傷后，后支所受牽拉力顯著加大，使后支易受過度牽拉而損傷，產生后支性腰痛。

當然不排除脊神經后支的多重卡壓，即一例病例同時在脊神經后支主干、內側支或外側支的同時卡壓㈦。損傷的部位可能出現(xiàn)在椎間關節(jié)及周圍軟組織、橫突周圍軟組織、髂嵴外下方部筋膜，刺激損傷部位所過的脊神經后支及其分支從而引發(fā)腰臀痛。

因此，腰扭傷的臨床診察，不僅要考慮腰部軟組織的解剖與功能，還應緊密結合脊神經后支的解剖。急性腰扭傷后，受傷平面的脊神經后支所經過和分布的棘突、上下關節(jié)突、橫突、髂嵴外下方區(qū)域可能有壓痛，特別是偏斜棘突的棘突旁及橫突條索狀硬結處可能有明顯壓痛并向患者主訴痛區(qū)如下節(jié)段腰部或臀部放射；痛區(qū)在小關節(jié)連線以內，說明內側支受累；痛區(qū)在小關節(jié)連線以外，說明外側支受累。外側支受累可能出現(xiàn)臀上皮神經受累表現(xiàn)。

從軟組織損傷角度，急性腰扭傷的觸診重點在棘突、上下關節(jié)突、橫突；從脊神經后支損傷的角度，觸診也在神經經過和分布的棘突、上下關節(jié)突、橫突。不難看出。腰部軟組織損傷的診察與脊神經后支損傷的診察是相似的。

3.4 脊柱退變與腰扭傷的關系脊神經后支牽拉損傷的機制可能是由于椎間關節(jié)損傷后，上位腰椎相對于下位腰椎有向前滑脫的傾向，導致橫突間韌帶緊張；腰段脊柱的椎間盤、兩個椎間關節(jié)的三點穩(wěn)定結構破壞，也會使損傷節(jié)段運動度加大而致此節(jié)段脊神經后支所受拉力顯著增加。因此腰椎節(jié)段的不穩(wěn)定可能是易發(fā)腰扭傷，牽拉脊神經后支的原因。談到腰扭傷中的損傷組織，可能是椎間關節(jié)、椎間盤。但往往牽扯到脊柱的原有狀態(tài)。在腰扭傷的反復發(fā)生時。腰部椎間關節(jié)與椎間盤可能早已發(fā)生病變。此次再扭傷。只是輕微外力誘發(fā)下的原有病變的加重。椎間關節(jié)與椎間盤病變可能同時發(fā)生，相互影響而導致脊柱節(jié)段不穩(wěn)定。

因此，對急性腰扭傷的分析，應納人脊柱的退變狀況。脊柱退變是脊柱狀態(tài)的真實反映，急性腰扭傷發(fā)生于不同的脊柱退變狀態(tài)之中。不同的脊柱退變狀態(tài)中的腰扭傷應有不同的臨床特點。

一般認為。脊柱的退變經歷失穩(wěn)前期、失穩(wěn)期及重穩(wěn)定期。退變起始于椎間盤，隨著椎間隙的變窄，周圍韌帶松弛，椎間關節(jié)面、關節(jié)囊逐漸受到損傷，脊柱失去其原有的穩(wěn)定性；隨后韌帶鈣化，椎間關節(jié)肥大，椎體邊緣骨質增生。脊柱重新穩(wěn)定。失穩(wěn)定狀態(tài)下，易發(fā)生椎體間相對位置和解剖關系的變化。相同脊柱節(jié)段反復發(fā)生腰扭傷，可能有局部不穩(wěn)定的原因。

4 急性腰扭傷的推拿治療

4.1 推拿治療方法及可能作用機制一般認為，適于推拿治療的急性腰扭傷應不包括合并椎骨及附件骨折、韌帶嚴重撕裂或斷裂、椎間關節(jié)脫位等重度損傷者；結核、腫瘤等骨質破壞者也應排除。推拿適用于急性的腰部肌肉、筋膜損傷、椎間關節(jié)紊亂、骶髂關節(jié)紊亂及棘上、棘間韌帶損傷。不排除脊柱退行性變。即不排除有椎間盤損傷但不刺激坐骨神經者及椎間關節(jié)退變者。

當腰扭傷時，一方面胸腰骶部等軟組織關節(jié)囊、滑膜、脊旁深層節(jié)段肌撕裂而產生炎性反應；另一方面脊柱椎間關節(jié)出現(xiàn)關節(jié)面輕微錯動，椎體間相對位置及解剖關系發(fā)生改變，刺激、壓迫、牽拉脊神經后支而出現(xiàn)疼痛。疼痛引起的保護性痙攣加重了軟組織的損傷，并使椎體處于畸形位。基于對急性腰扭傷病因病理的認識。推拿治療病變局部采用了兩種相對應的治療手法：針對軟組織損傷壓痛點的點撥法。及針對椎體錯位的脊柱扳法。朱寧等檢索1995—2004中國期刊全文數(shù)據(jù)庫推拿、按摩、手法治療急性腰扭傷的相關文章163篇，認為近10年推拿治療急性腰扭傷均為復合手法，其中以斜扳法、按揉法、彈撥法等為主。體現(xiàn)了中醫(yī)推拿對急性腰扭傷的認識及推拿治療急性腰扭傷的治療原則。中醫(yī)認為損傷造成“筋傷”與“骨錯縫”，手法治療在于“舒筋通絡、理筋整復、行氣活血、點穴鎮(zhèn)痛”。當然，推拿除在損傷局部進行治療外，同時在四肢遠離病變部位如委中進行操作。針刺鎮(zhèn)痛研究已證明其有效性，它是推拿治療有效性的重要基礎之一。

過去．對椎間關節(jié)紊亂的治療以脊柱扳法為主，對腰三橫突綜合征、臀上皮神經損傷以點撥法為主。推拿治療時，除以放松類手法放松局部軟組織外，一定要找準壓痛點，施以點撥手法；并與遠端取穴相結合，起到舒筋通絡鎮(zhèn)痛的作用。同時，應運用牽拉與關節(jié)松動類手法，整復錯動的椎間關節(jié)，糾正解剖位置異常。調整椎骨同一節(jié)段的前后、左右、軸向位移和不同節(jié)段的成角位移，并可牽拉腰部深層組織，起到整復與舒筋的作用。由于臨床上急性腰扭傷的復雜表現(xiàn)，加上理論認識的逐步深入，推拿治療急性腰扭傷或慢性勞損很自然地綜合運用了這兩類手法。對損傷節(jié)段的椎間關節(jié)的扳法、腰臀筋膜的點撥法，可能會取得比單一脊柱節(jié)段調整或單純放松類手法更佳的治療效果。

臨床推拿應在局部軟組織放松的基礎上，以經絡推拿為主。在沿背部督脈、夾脊、膀胱經按摩時，尋找壓痛點，對壓痛點施以點撥手法。并看相應損傷脊柱節(jié)段的橫向線是否存在壓痛。如果存在某一平面脊神經后支所經過和分布的棘突、小關節(jié)突、橫突三點壓痛，深壓向主訴痛區(qū)放散，即證明脊神經后支受到刺激，或可稱經絡的橫向氣街的氣血運行受到影響，應進行脊柱關節(jié)的調整，以恢復脊柱原有節(jié)段之間的平衡，減少對脊神經后支及其分支的刺激與壓迫。

從臨床上講，急性腰扭傷的治療應解決患者的腰部疼痛及功能障礙；而從解剖及損傷的角度應解決損傷組織的恢復問題及對相應神經的刺激問題。因此。應搞清楚是否手法可以更好地解決疼痛問題，解決功能受限問題，解決損傷組織的恢復問題。比如不同解剖結構的損傷是否應有不同的手法；不同的功能活動受限是否應有不同的手法。手法的局部作用機制研究已經很深入，但與臨床治療的需要還有差距。

臨床所采用的損傷治療基本原則“筋骨并重”、“動靜結合”、“醫(yī)患合作”也有其合理性。筋骨并重即軟組織松解與關節(jié)整復相結合；動靜結合即急性腰扭傷的臥床休息與后期恢復的功能鍛煉相結合。功能鍛煉可加強脊柱的穩(wěn)定性與協(xié)調性，再加上注意避免腰部的勞損，可有效減少腰扭傷的再次發(fā)作。

4.2 推拿療效和不良反應一般臨床報道認為，急性腰扭傷推拿治療效果肯定。但很明顯，報道的臨床結果缺乏科學性。尚不足以說明手法治療急性腰扭傷的療效。如果定義為肌肉、筋膜及椎間關節(jié)的損傷，急性腰扭傷具有自限性，本身預后良好，不經任何治療癥狀可自行緩解。臨床觀察往往缺乏空白對照或與標準對照，不能說明臨床效果來自于推拿治療。另外，病例納入可能不準確，臨床的嚴重病例極有可能是椎間盤源性腰痛；由于資金的原因，臨床病例觀察或臨床研究中不可能通過MRI檢查排除有椎間盤損傷的急性腰扭傷病例。

推拿療法的安全性爭論已久。哪些手法應當用于急性腰扭傷的治療?其具體適應癥與禁忌癥是什么?手法的力度應控制在什么范圍之內?目前并沒有明確的結論。不論損傷部位痛點的點撥法還是脊柱扳法整復，都可能使局部肌肉、筋膜、關節(jié)囊的損傷及炎癥加重，手法后出現(xiàn)腰痛不減或腰痛加重者，臨床并不少見。

總之，對于急性腰扭傷的認識近年來有很大進展，按摩推拿手法治療的臨床及基礎研究有一定的提高。但必須認識到由于急性腰扭傷是一臨床綜合癥，其治療需要在部位診斷明確的基礎上，采用具有針對性的手法進行治療。臨床明確診斷，甄選手法，又利于進一步提高臨床療效，減少手法的不良反應。