商業健康保險道德風險分析與控制

[摘要] 商業健康保險市場潛力巨大，但發展緩慢，對健康保險道德風險的控制能力決定了保險公司發展健康保險的意愿。文章在對商業健康保險領域的道德風險進行經濟學分析的基礎上，闡述了道德風險的表現與影響，并從健康保險的需方、供方、保險方三個方面提出了控制商業健康保險道德風險的措施。

[關鍵詞] 健康保險道德風險風險控制

2006年9月1日施行的《健康保險管理辦法》規定：健康保險涵蓋了疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險。國務院發展研究中心2003年底在全國50個城市開展的一項調查顯示，我國城市居民對健康保險的預期需求高達76%，為人身保險類產品的首選險種。目前，我國健康保險市場的潛在需求正在快速釋放，急驟上漲的醫療費用已給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔，部分人甚至因病致貧。然而，在經營健康險的保險公司中，80%以上公司的賠付率超過80%，這直接導致很多保險公司都不愿涉足商業健康保險。我國商業健康保險市場的現狀是：居民的消費需求高漲，但卻無法獲得一份切實的醫療保障；保險公司投資踴躍但卻難以從中獲利；而國家則面臨著醫療改革后的重大疾病無保障的難題。我國商業健康保險市場所面臨的困境，其原因可以歸結為健康保險本身的復雜性、健康信息不對稱、醫療信息不對稱、資金運作方式、供需脫節、醫院網絡建設落后等因素。其中，因信息不對稱而產生的道德風險問題發生頻率最高，分布最廣，造成的損失最大，又最難以有效地規避，是導致商業健康保險市場風險巨大的主要原因。如何從制度安排上建立起道德風險行為的約束機制，將道德風險控制在一個較為合理的水平是擺在健康保險公司面前的一道難題。

一、商業健康保險領域中“道德風險”的經濟學分析

道德風險(moral hazard)亦稱“敗德行為”，它可定義為：從事經濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。近年來，這個術語已經引伸到現實經濟生活中的諸多領域，成為微觀經濟分析的一個重要概念，并且它已與道德本身沒有多大關系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監督另一方的行動而導致的風險。道德風險源于人的機會主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機會主義傾向指人們借助不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。機會主義行為有“事前”與“事后”之分，事前的機會主義被稱為“逆向選擇”，即在達成契約前，一方利用信息優勢誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機會主義被稱為“道德風險”。

從本質上說，道德風險是經濟外在性的表現形式。按照經濟學的解釋，未被市場交易包括在內的額外成本及收益，統稱為外在性，即市場交易價格沒有完全包含額外成本(如搜尋成本、談判成本、履約成本等)和額外收益(如廠商排污造成水及空氣污染，卻并沒有為此付出成本而受益)。外在性有消極與積極之分，負的外在性會導致市場失靈，即破壞了市場均衡或導致市場均衡的低效率。從經濟學的角度，道德風險是指由于合同的不完全性，使得負有責任的一方當事人并不承擔其經濟行為帶來的不利后果，同時亦不享受其行為帶來的收益。合同的不完全性，直接導致了雙方當事人的效用沖突，從而發生道德風險，即享受利益的一方并沒有為此付出成本，而付出成本方在某種程度上并未享受應得利益，此時交易價格非均衡，產生了消極外在性。在保險領域，投保人投保后，認為已將保險標的面臨的風險轉嫁給保險人，這種“高枕無憂”的心理放松了對標的物可能遭受風險的防范，從而引發了道德風險，增加了保險人的賠償機會和賠償數額。如果沒有保險人的介人，被保險人或投保人作為標的物風險的承擔者，則一定會支付部分費用用于風險的防范與化解，這無疑會降低風險事件發生的概率和損失程度。此時，從全社會的角度來看，用于防災的邊際費用恰恰等于保險標的邊際損失的降低幅度，道德風險也就不存在了。對于以上兩種情形(即被保險人為防范風險付一定成本和不付成本)損失概率及損失程度的差額部分，保險人為此多支付了成本費用，該費用并沒有在保險商品價格——保費中予以體現；而被保險人或投保人卻能夠白搭保險人付成本之“便車”，從而產生了消極的外在性。在全額投保的情形之下，保險人更是無法評價投保人的防范措施與效果，缺乏激勵機制的均衡保費無法反映出投保人為防范風險所做出的努力，也不利于投保人強化預防風險的動機。在健康保險市場上，保險公司在患者健康信息和醫療信息掌握上處于明顯的劣勢，患者和醫療機構出于自身的利益而“醫患共謀”損害保險公司的利益。這種道德風險導致了對醫療資源的過度消耗，即醫療服務帶來的邊際收益低于其邊際成本，使醫療保險費用脫離它所提供的醫療保障水平而不受約束地節節攀升，社會有關方面將承擔巨額的與所維持的健康水平不相稱的醫療費用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源。

二、商業健康保險道德風險的表現和影響

從需方角度，健康保險中的道德風險有兩種表現形式，其一，被保險者不再積極預防疾病。良好的生活習慣、合理的飲食結構和自我保健行為可以預防疾病的發生，減輕疾病造成的危害。但由于購買保險減少了個人防范風險的動力，從而改變疾病發生的概率，這稱作“事前道德風險”。其二，被保險者的過度消費。疾病發生后人們往往選擇昂貴的治療方案，這稱為“事后道德風險”。

從供方角度，醫療保險中的道德風險主要表現為醫療機構的誘導需求，誘導需求指醫療服務提供方利用其信息優勢誘導患者接受過度醫療服務的現象。醫療機構具有誘導需求的內在動力，因為他們的收入與醫療費用的高低成正相關關系；醫生又具有誘導需求的能力，因為醫療服務中存在著嚴重的信息不對稱，醫療服務是一種專家服務，具有供方信息壟斷風險，醫生對疾病嚴重程度、治療手段的有效性、醫療服務的適度性等信息更為了解。而被保險人由于缺乏醫學知識和對疾病的恐懼心理對醫生往往持服從態度，而保險機構不直接參與診療過程，對醫療機構的行為更缺乏了解。在這種情況下，兼具服務建議者和服務提供者雙重身份的醫療機構就可以很方便地實施誘導需求。

除此之外，一些商業保險公司也存在道德風險，如升高參保門檻，以挑選患病概率較低的參保者；或是規定嚴格的賠付條件，來增加參保者索賠的難度。這此都是為了降低賠付概率，增加盈余。不過，相對來說健康保險中的道德風險主要存在于供方和需方。

在市場經濟條件下，商業健康保險的各參與主體都從各自的利益出發，采取相應的行為達到頂期的目的。由于道德風險的存在，使得對醫療商品的需求扭曲，造成資源的浪費和醫療費用的過快增長以及社會福利的損失。此外，道德風險降低了社會誠信水平，惡化了醫患關系，增加了人際交往與社會運作的總成本。

三、商業健康保險道德風險的控制

1.加強需方道德風險控制

需方的道德風險會產生額外的醫療服務，造成醫療資源的浪費。

(1)設置起付線

設置起付線即投保人在患病時先自付一定的費用，當費用超出一定標準時，超過部分由保險公司支付。從醫療費用的分布上看，一年內發生小額醫療費用的個人占較大比例，僅有較少比例的人花費較高的醫療費。自付小額醫療費，對于個人而言并沒有增加很大的經濟負擔，但累積起來對保險公司卻是一筆不小的支出。因此，設置起付線可使保險公司支付醫療費用的成本減少，降低賠付審核時的管理費用；另一方面可以抑制一部分被保險人的醫療服務需求，從而降低健康保險的支付。

(2)設置共保條款

共保條款要求投保人按一定比例支付醫療費用，超過比例部分才由保險公司賠付。共保條款使得被保險人和保險公司都承擔了一定比例的醫療費用，在共保條款下，額外醫療服務不再是免費的午餐，被保險人要承擔額外醫療服務的部分成本。所以，被保險人有減少額外醫療保健服務的激勵。

(3)實施保單限額

由于一些疾病治療費用非常高，而且很難估測該疾病最終的花費，為了降低道德風險，醫療保險保單通常采取規定上限來限定保險的總額。該辦法是對被保險人的醫療費用或服務量設立封頂線，限額以內的由保險公司支付，限額以外的部分由被保險人自己支付。這樣做雖然可以降低投保人的道德風險，但不適合大病和重病患者。

2.加強供方道德風險控制

商業健康保險中的道德風險不僅和患者(需方)的消費行為有關，還和醫院及醫療機構(供方)的行為有關。醫生掌握著疾病和治療方面的專業知識，多數情況下，病人將醫生作為醫學權威而完全遵從醫生的決定，醫生對醫療保健費用的影響力遠遠強于患者，且患者過度消費也必須通過醫生的配合才能實現。因此，從這個意義上來講，通過醫療機構和醫生的行為來控制道德風險更為關鍵。

(1)改革保險費用支付方式

目前，保險公司與醫療機構之間的費用結算主要還是采用按服務項目收費制，這種付費方式使得醫療機構的收入與提供的服務量直接相關，不滿足激勵相容約束下健康保險公司的效用最大化，極易誘導醫療機構向被保險人提供過度的醫療保健服務。要防范醫療機構的道德風險，必須改變醫療費用的償付方式。而預付制的費用支付方式可以切斷醫院收入與其提供的服務量之間的直接聯系，促進醫院從自身利益出發主動進行費用控制，促使其更有效地利用醫療資源，能在一定程度上遏制醫療供方道德風險的發生和蔓延。

(2)建立對醫療機構和醫生的監督與評估機制。首先，注重患者對醫療機構和醫生的評價，因為患者是醫療服務的直接對象，對醫療服務質量、價格和行為表現最有發言權。其次，接受社會監督。建立醫療服務內容、價格公開制度；衛生行政部門設立醫療服務監督電話，定期向社會公布各醫療機構服務質量，服務效率和價格信息。保險人應建立醫療機構和執業醫生信息庫，選擇信譽級別高、服務優良的醫療機構和醫生簽訂服務合同。

3.提高保險公司業務內控水平

健康保險道德風險存在于保險經營的各個環節，因此，除了加強對需方、供方道德風險控制之外，保險公司必須從自身的技術和管理上加強對健康保險道德風險的防范。

(1)信息管理系統的建立是健康險內部控制必不可少的重要手段。建立信息管理系統不僅要能處理全部健康險保單的核保、核賠管理，同時還要具備強大的統計分析功能，通過信息技術平臺建立疾病、手術、藥品和檢查等收費標準數據庫，并對所擁有的被保險人的醫療數據進行實時監控和統計分析。通過信息管理系統，保險公司可以了解健康保險業務運行的全過程，從而能夠有針對性地采取預防措施，防范被保險人和醫療機構的道德風險。

(2)健康保險的市場定位、風險評估、保險類型的設計和保障范圍的確定均是專業性很強的經營項目，建立一支由掌握保險、醫學、法律等知識的復合型人才組成的專業隊伍，是提高健康險業務內控水平、控制道德風險的關鍵所在。

4.探索建立適合中國國情的醫保一體化模式

可借鑒美國管理式醫療保健組織——健康維持組織(health maintenance organizations， HMOs)推行的管理式醫療保健，在控制醫療服務費用方面的經驗，探索建立中國的管理式醫療保險模式。可以采用兩種方式：一是通過建立保險公司參股或投資醫療機構，讓保險公司和醫療機構形成利益共同體，最大程度地避免被保險人被動受制于醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。另一種方式則是保險公司不用投資設立醫療機構，而是和醫院建立相對較淺層次的合作，如采用醫療費用包干模式。保險公司將投保人交納保費的一定比例預先支付給醫療機構，然后由醫院完全承擔被保險人的健康風險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏余歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。醫院能夠提前得到費用支付，則會比較積極主動地與保險公司建立合作關系。現階段，保險公司出資或參股醫療機構模式需要解決的首要問題是爭取政府各部門的政策支持和配套法律的制定。