處方藥是如何進(jìn)入醫(yī)院的

編輯/本刊編輯部

在整個藥品的消費(fèi)中，86%的銷量產(chǎn)生在醫(yī)院，而對處方藥而言醫(yī)院銷售的比例更大。大約85%的銷量是通過醫(yī)藥公司進(jìn)入醫(yī)院（下面會詳述），大約1%的藥品直接從生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)入醫(yī)院。因此，醫(yī)院成為了眾多醫(yī)藥企業(yè)的必爭之地，這使得藥企相互之間的競爭十分激烈。由于醫(yī)院掌握著消費(fèi)者用藥的這個大平臺，醫(yī)藥企業(yè)處于從屬地位，競爭態(tài)勢嚴(yán)重失衡。盡管如此，醫(yī)藥企業(yè)還是不得不千方百計(jì)讓自己的產(chǎn)品打入醫(yī)院，進(jìn)入臨床。

醫(yī)院的進(jìn)藥程序

醫(yī)院臨床科室提出用藥申請并寫申購單；醫(yī)院藥劑科對臨床科室的用藥申請進(jìn)行復(fù)核批準(zhǔn)；主管進(jìn)藥的醫(yī)院副院長對申請進(jìn)行審核；醫(yī)院藥事委員會對欲購藥品進(jìn)行討論；企業(yè)產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院藥局；企業(yè)產(chǎn)品由醫(yī)院藥局將產(chǎn)品送到門診部和住院部藥房；醫(yī)院臨床科室開始臨床用藥。

模式一：醫(yī)藥企業(yè)——醫(yī)院（占藥品總量1%）

醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院的主要渠道

利用藥學(xué)會等部門資源

一是召開新產(chǎn)品醫(yī)院推廣會。由企業(yè)事先派出藥品銷售人員到所要開發(fā)的區(qū)域，與當(dāng)?shù)氐乃帉W(xué)會、醫(yī)學(xué)會、衛(wèi)生局等部門聯(lián)系，講明自己的方案構(gòu)想，盡量請到這些社團(tuán)、機(jī)關(guān)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，以這些部門的名義舉辦新產(chǎn)品臨床交流會，以推廣自己的產(chǎn)品。當(dāng)然，為了使會議順利進(jìn)行，可以給這些單位適當(dāng)?shù)臅?wù)費(fèi)用。與此同時，還應(yīng)邀請當(dāng)?shù)乇容^有名的專家教授、相應(yīng)醫(yī)院臨床科室的主任到會講話，以示權(quán)威性。這些事項(xiàng)談妥以后，還要邀請區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院院長、藥劑科主任、采購、財(cái)務(wù)科長和相應(yīng)科室的主任及有關(guān)專家，達(dá)到交流新產(chǎn)品信息，使產(chǎn)品順利進(jìn)入醫(yī)院的目的。這種會議也可以針對某一家醫(yī)院召開，邀請到會的人員可以根據(jù)具體情況而定。

另外，企業(yè)還可通過參加相應(yīng)的學(xué)術(shù)會議推介產(chǎn)品。一般來說，每個地方的藥學(xué)會、醫(yī)學(xué)會、衛(wèi)生局等部門，每年都會組織多次學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)之類的活動，企業(yè)應(yīng)有“見縫插針”的精神，推介自己的產(chǎn)品。具體的做法是，先與這些部門溝通，了解相關(guān)活動的時間、地點(diǎn)、內(nèi)容，并向他們介紹自己的想法，可以適當(dāng)出一定的贊助費(fèi)用，成為會議的協(xié)辦單位，一般說來，這種合作是很容易成功的。企業(yè)也可以在會上請一位或幾位專家對產(chǎn)品進(jìn)行推廣。

還可以通過當(dāng)?shù)氐尼t(yī)學(xué)會、藥學(xué)會及其相關(guān)成員推薦企業(yè)的產(chǎn)品。由于醫(yī)學(xué)會、藥學(xué)會均與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院有著廣泛的聯(lián)系，可以通過與這些社團(tuán)進(jìn)行溝通，然后請他們向醫(yī)院推薦自己的產(chǎn)品。

利用醫(yī)院內(nèi)部資源

一是由醫(yī)院的藥事委員會或相關(guān)成員推薦。醫(yī)院的藥事委員會是醫(yī)院為完善進(jìn)藥制度而成立的專門班子，一般由主任和多名成員組成。新產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院必須經(jīng)藥事委員會批準(zhǔn)。因此，企業(yè)的營銷人員必須讓自己的產(chǎn)品信息盡可能多地為藥事委員會的全體成員了解，讓他們感覺到企業(yè)的實(shí)力和產(chǎn)品的療效，以及產(chǎn)品在消費(fèi)者心目中的地位。

二是通過醫(yī)院臨床科室主任推薦。在開發(fā)醫(yī)院時，可以先從臨床科室開始，要從產(chǎn)品實(shí)力、療效、口碑、價格等方面讓他們覺得產(chǎn)品有優(yōu)勢，消費(fèi)者樂于接受。這樣他們才會心甘情愿地推薦企業(yè)的產(chǎn)品。在一般情況下，臨床科室主任點(diǎn)名要用的藥，其他部門大多是會同意的。

三是由醫(yī)院內(nèi)的知名專家、教授推薦產(chǎn)品。

利用醫(yī)藥代理公司的資源

一般的情況是，生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院的關(guān)系沒有醫(yī)藥代理公司與醫(yī)院的關(guān)系好。由于是醫(yī)院的長期供貨單位，業(yè)務(wù)交往多，關(guān)系熟，醫(yī)院對他們的實(shí)力和信譽(yù)比較了解，所以由這些公司做醫(yī)院的工作，往往可以少走彎路。

利用其他方法

企業(yè)產(chǎn)品要打入醫(yī)院，還應(yīng)注重外圍造勢。比如以廣告強(qiáng)迫的形式使產(chǎn)品進(jìn)入。這種形式是指先用各種廣告進(jìn)行轟炸，使到醫(yī)院里看病的患者指名要企業(yè)的產(chǎn)品。

也可以先將產(chǎn)品放到醫(yī)院下屬的藥店或?qū)＜覍？崎T診部試銷，逐步向醫(yī)院滲透，最終進(jìn)入。

以上所有代理形式，進(jìn)入醫(yī)院的程序和各種方法，表面上看都沒有什么大問題，但每采取一個做法，都需要花費(fèi)大量的時間和現(xiàn)金。這些現(xiàn)金，大部分流入了個人腰包。這就是藥品在高價銷售，患者和醫(yī)保在為高價藥買單，而醫(yī)院、制藥企業(yè)、流通企業(yè)都在叫苦。作為個案分析已經(jīng)沒有意義，國家對個別個人或者機(jī)構(gòu)的打擊也不構(gòu)成對根本制度和不合理利益驅(qū)動鏈的撼動。對這類問題的根本性解決方案，當(dāng)然得依靠正本清源，用更加有威力的武器，重拳出擊。

模式二：醫(yī)藥企業(yè)——醫(yī)藥公司——醫(yī)院（占藥品總量85%）

醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)多達(dá)萬家

中國醫(yī)藥批發(fā)體系源于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代的三級計(jì)劃調(diào)撥供應(yīng)體系，進(jìn)入20世紀(jì)80年代，隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)軌，藥品企業(yè)生產(chǎn)供大于求，最終形成了買方市場。僵化的三級批發(fā)體系失去功能，層層調(diào)撥不復(fù)存在，許多國有醫(yī)藥公司及經(jīng)營部被個人或集體承包。醫(yī)藥企業(yè)可以向任何醫(yī)藥公司供貨，有些企業(yè)甚至直接成立自己的銷售公司。一時間，全國醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代的2000家猛增至17000家，醫(yī)藥流通領(lǐng)域無序競爭和過度競爭現(xiàn)象嚴(yán)重。隨著醫(yī)藥企業(yè)效益大幅度滑坡，利潤率從20世紀(jì)80年代的平均15%降到5.7%。小而多、亂的醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)利潤也隨之大幅度滑坡。1998年，全國醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的銷售利潤率僅為0.46%，虧損面卻達(dá)30%。

企業(yè)規(guī)模小、利潤率低、行業(yè)集中度低、缺乏核心競爭力

1998年以后，尤其是中國加入WTO以后，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。雖然推行強(qiáng)制GSP認(rèn)證，使一批小型企業(yè)被淘汰出局，但總體來看，仍然存在銷售費(fèi)用很高、市場集中度很低、企業(yè)規(guī)模過小、經(jīng)營效率低下、企業(yè)利潤低下的總體局面，沒有強(qiáng)大的現(xiàn)代意義的物流配送體系，缺乏核心競爭力。目前中國醫(yī)藥商業(yè)的平均流通費(fèi)率為12.65%，銷售利潤率小于1%。在美國，醫(yī)藥批發(fā)商的流通費(fèi)率僅為2.9%，而銷售利潤率為1.55%。最根本的原因，就是就大部分企業(yè)而言，行業(yè)經(jīng)營模式還是原有低下混亂經(jīng)營模式的修修補(bǔ)補(bǔ)，沒有建立真正現(xiàn)代意義上的醫(yī)藥流通企業(yè)營銷模式。

現(xiàn)代醫(yī)藥流通企業(yè)的核心競爭力是集約化經(jīng)營規(guī)模，強(qiáng)大的輻射全國甚至全球的供求網(wǎng)絡(luò)信息平臺，高效低成本的采購、倉儲、分銷、配送一體化第三方物流系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)真正的產(chǎn)品流、資金流、信息流，是連接供應(yīng)商網(wǎng)絡(luò)和消費(fèi)終端網(wǎng)絡(luò)的強(qiáng)大的“血管”。渠道共享、信息共享、規(guī)范統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是最基本的要求，產(chǎn)品流通交易額是評價一個流通企業(yè)的核心指標(biāo)，其次才是大型倉庫、運(yùn)輸工具等硬件設(shè)施。在世界醫(yī)藥物流市場上，比較成功的三大市場是北美、歐洲和日本。以北美為例，4家醫(yī)藥物流分銷商占據(jù)了全行業(yè)營業(yè)收入的95%以上，都是超大規(guī)模上市公司，分銷中心的產(chǎn)品品種都在7萬種以上。他們不僅經(jīng)營處方藥、非處方藥、醫(yī)療器械，還經(jīng)營其他特殊用品，如保健品、美容產(chǎn)品。不僅如此，他們還以計(jì)算機(jī)軟件和流程重組為拳頭產(chǎn)品，實(shí)行管理和信息技術(shù)輸出。單純的分銷配送業(yè)務(wù)已經(jīng)失去市場競爭優(yōu)勢，向上下游企業(yè)提供整體服務(wù)方案和支持系統(tǒng)，已經(jīng)是現(xiàn)代物流企業(yè)的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)和發(fā)展方向。

反觀中國現(xiàn)有醫(yī)藥流通企業(yè)，區(qū)域分割現(xiàn)象嚴(yán)重，信息閉鎖，各自為政。所以中國藥品批發(fā)企業(yè)有極強(qiáng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代“坐商”的特色，很少異地設(shè)庫和經(jīng)營，流通成本居高不下。在國家政策和資金扶持下，也是為了上規(guī)模而上規(guī)模，多數(shù)是跑馬圈地，在自己的勢力范圍內(nèi)爭相建立倉庫和配送中心，不解決核心的批發(fā)量小、管理低下、信息處理能力低下等問題，進(jìn)行硬件低水平的重復(fù)建設(shè)，硬性的成本投入和維護(hù)費(fèi)用成為業(yè)務(wù)擴(kuò)張的強(qiáng)大負(fù)擔(dān)。

最典型的是具有很強(qiáng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)“印記”的超大型醫(yī)藥物流中心“國債項(xiàng)目”。投資巨大、占地面積巨大，預(yù)計(jì)銷售額巨大，坐地為王，占山為王。導(dǎo)致在大城市“巨無霸”物流中心過度集中，惡性競爭，根本吃不飽，偏遠(yuǎn)地區(qū)一窮二白，嚴(yán)重違背市場規(guī)律。物流中心沒有規(guī)模和物流量支持，根本不能贏利，而瘋狂的巨額投入和高昂的維護(hù)費(fèi)，更加劇了企業(yè)生存危機(jī)。現(xiàn)在，全國醫(yī)藥物流中心平均空置率達(dá)60%。

中間費(fèi)用高，無序競爭和“行業(yè)暴利”蒸發(fā)

根據(jù)調(diào)查，從藥品生產(chǎn)出來到醫(yī)院進(jìn)行銷售，整個費(fèi)用的分配大致是生產(chǎn)占30%，流通占40%，而醫(yī)院占30%。從這個比例看，流通階段所占的費(fèi)用是很高的，但實(shí)際情況，從分析醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的財(cái)務(wù)報(bào)表和進(jìn)行實(shí)際調(diào)研得出的結(jié)論恰恰相反。批發(fā)企業(yè)的毛利很低，純利就更低。通常批發(fā)企業(yè)的毛利率只有10%左右，而純利率只有0.5%。中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會常務(wù)副會長朱長浩認(rèn)為：“近年來，整個行業(yè)的毛利率一直在下降，現(xiàn)在批發(fā)行業(yè)毛利率有12.6%，而費(fèi)用卻占到12.5%；我國的平均物流成本占銷售額的比重達(dá)10%以上，而美國醫(yī)藥批發(fā)商的該項(xiàng)指標(biāo)僅為2.6%；醫(yī)藥商業(yè)純利潤率僅有0.72%，全美醫(yī)藥批發(fā)商的利潤率為1.55%。相比之下，物流費(fèi)用居高不下已成為我國醫(yī)藥商業(yè)的桎梏。

那么，人們想象中的醫(yī)藥批發(fā)行業(yè)的“行業(yè)暴利”上哪里去了呢？巨大的流通成本沒有換來高額物流量，都投入到什么地方呢？調(diào)查者發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)行體制下，在85%醫(yī)藥銷售給醫(yī)院的情形下，醫(yī)院是醫(yī)藥供應(yīng)鏈上最強(qiáng)勢的壟斷者，是最大的買家，消費(fèi)者的全權(quán)代表。中國醫(yī)藥流通企業(yè)的全部任務(wù)就是想辦法讓產(chǎn)品進(jìn)醫(yī)院，而且醫(yī)院沒有統(tǒng)一采購聯(lián)盟，全都是獨(dú)立利益?zhèn)€體，進(jìn)藥大權(quán)集中在近二萬個醫(yī)院（中國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)則多達(dá)三十萬個）下屬的“藥事管理委員會”手中。這樣就形成了上萬家小而混亂的醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)和幾萬家醫(yī)院權(quán)利相關(guān)人“對接”的中國特有的醫(yī)藥進(jìn)醫(yī)院的“主流模式”。從上面介紹過的醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院的渠道，我們大致可以推算醫(yī)藥流通領(lǐng)域費(fèi)用的去向。中國本身就有“做生意靠人情靠關(guān)系”的土壤，大量的中間環(huán)節(jié)消耗了說不清的費(fèi)用，產(chǎn)生了一個行業(yè)的“費(fèi)用黑洞”，大部分流入個人手中。另外，醫(yī)院體制轉(zhuǎn)變過程中，還導(dǎo)致了醫(yī)院拖欠貨款嚴(yán)重。目前醫(yī)院最好的回款周期是3個月。大多數(shù)醫(yī)院還多頭進(jìn)貨，多頭拖欠，醫(yī)藥公司只好拖欠廠家。醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)由此產(chǎn)生大量呆帳壞帳和應(yīng)收帳款，嚴(yán)重減少了醫(yī)藥商業(yè)利潤，降低了資金利用率。還有，發(fā)改委降價令是剛性的，醫(yī)院作為買方價格也是剛性的，生產(chǎn)企業(yè)有成本的底限，所以每次政策調(diào)控?cái)D壓的多數(shù)是商業(yè)利潤空間，全國醫(yī)藥商業(yè)出現(xiàn)匯總性虧損就不足為奇了。

集中采購是一劑良藥嗎

集中采購是政府為規(guī)范藥品購銷活動，降低流通費(fèi)用，減輕社會和患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)采取的政策和措施，對我國藥品流通領(lǐng)域產(chǎn)生了很大的影響。2003年，集中招標(biāo)采購藥品成交總額超過600億元，占醫(yī)藥采購市場份額的50%以上。藥品采購招標(biāo)有可能成為我國藥品流通的主流模式。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)銷企業(yè)和醫(yī)院對招標(biāo)不滿意。主要意見集中在招標(biāo)后藥價仍然居高不下；生產(chǎn)企業(yè)負(fù)擔(dān)加重，甚至出現(xiàn)中標(biāo)就死的怪現(xiàn)象；工商企業(yè)應(yīng)得的利潤以各種費(fèi)用形式轉(zhuǎn)移到招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)和醫(yī)院，國家稅收大量流失；催生了一個特殊行業(yè)——醫(yī)藥中介，又沒有嚴(yán)格規(guī)范，成為新的利益瓜分者，加大了原有的流通市場的無序和混亂。中介應(yīng)該由無利益相關(guān)者擔(dān)當(dāng)。但調(diào)查者也發(fā)現(xiàn)，招標(biāo)至少在形式上打破了醫(yī)藥市場各自為政的僵局，使全國藥品采購過程和信息公開。招標(biāo)把制藥企業(yè)、批發(fā)企業(yè)、醫(yī)院的信息首次大規(guī)模集中和共享，把全國藥品需求和供應(yīng)信息集中。國外這個問題是通過市場集中度來達(dá)到信息集中度的。從這個意義上來說，采購招標(biāo)對中國醫(yī)藥供應(yīng)鏈的重新整合具有積極意義。

一個有趣的觀點(diǎn)：中國不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”而是“以醫(yī)養(yǎng)藥”

醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)過多過濫與低水平重復(fù)，導(dǎo)致企業(yè)不正當(dāng)競爭，是不合理用藥與醫(yī)藥腐敗、商業(yè)賄賂的主要原因。成百上千家企業(yè)生產(chǎn)同一品種，低水平重復(fù)生產(chǎn)導(dǎo)致產(chǎn)品積壓滯銷，為求得生存通過給處方費(fèi)或回扣推銷藥品。所以現(xiàn)在問題的實(shí)質(zhì)不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”而是“以醫(yī)養(yǎng)藥(企業(yè))”，而且中國的低投入的非贏利僵化醫(yī)療體系養(yǎng)不了這么多企業(yè)。全國有4000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，8000多家藥品批發(fā)企業(yè)，還有12萬家藥品零售企業(yè)（另一個版本的數(shù)據(jù)是生產(chǎn)企業(yè)6300家，批發(fā)企業(yè)16000多家，社會零售企業(yè)約20萬家）。這些企業(yè)的成本都不是政府支付的，都需要通過“經(jīng)營、收費(fèi)、加價”來維持，所以藥品價格不可能不節(jié)節(jié)攀高。再者，醫(yī)院目前實(shí)行的是藥品加成政策，進(jìn)價越高，加成越多，醫(yī)院當(dāng)然不會去進(jìn)低價藥。整個鏈條都需要高價藥，那么到老百姓那里價格就不可能低下來。