下篇：處方與我國醫療保障制度

案 例

在一份學校醫院的處方分析中，作者寫道：

目前學校還是公費醫療，病人經常向醫生點與本次本人病情無關的藥。如果醫生不能滿足患者要求，解釋再不到位，就會與患者鬧得不歡而散。在這種情況下醫生往往選擇不合格處方完事，當然肯定也有醫生的醫療水平和醫療態度問題。

勞動保障部門開始查對帳單

北京市勞動保障局決定今年啟動門診看病實名制改革。為實現全程監控看病處方，北京690多萬參保人員醫保手冊要貼條形碼，確保就醫實名制。6月底前，194家二級以上醫保定點醫療機構將率先啟用門診費信息上傳系統。年內，全市的醫院都將實現門診費用上傳。醫保中心發現，醫院門診費從過去占總體費用的20%多上升到49%。

一位負責人說：“我們要求醫院把門診信息上傳到網上，誰去看病、花了哪些錢、用的什么藥，都要有準確的明細。”以往門診費用由個人和醫院結清，再拿醫院的單據回街道報銷，醫院對參保人員過度支出的藥品、檢查、治療，監督部門很難一一查證。據了解，醫院門診違規主要體現在“大處方”問題上，如同一類別的感冒藥品開好幾種，到醫院看感冒能花一千多元。

新建議：醫保救貧、救急、救命

醫保目錄成低水平藥品生存的土壤，一個普通家庭，只要一個人有醫保，全家吃藥不用發愁，但是真正生了大病，還是沒法報銷，重則傾家蕩產。山東省衛生廳一位廳長退居二線后得了癌癥，昂貴的醫藥費無法報銷。對普通百姓來說，因病返貧就不足為奇了。所以，建議將一些真正治大病的救命藥放進醫保目錄。改變“低水平廣覆蓋”的特點，把大量低水平重復競爭的產品剝離到藥店去，讓市場充分競爭起來。醫保就是保大病、要命的病，小病讓市場去調節。

國家醫療保障和全民充裕的健康福利是兩個概念，我國的國民經濟底子顯然達不到“高水平廣覆蓋”的某些發達國家全國醫療福利水平，那么就存在保誰保什么的選擇，就存在社會公平的問題。如果平常小災小病都保，小病大治，一人有病全家吃藥，錢都零花了，那么關鍵時刻就不能把錢集中起來，不能把好鋼用在刀刃上。醫療社會保障，顧名思義，就應該救貧、救急、救命。對中國大部分城鎮職工家庭來說，頭疼腦熱、拉稀跑肚等等大部分常見病、小病都保起來，就是不救貧、不救急、不救命。畢竟，人有旦夕禍福，老百姓心里能真正踏實的，是大災大病來了，有救命的稻草。這才是真正意義上的醫療保障。

《醫保目錄》的強勢地位

藥品被列入《醫保目錄》的部分生產企業，產品銷量將持續穩定增長，這一點還成為企業開拓市場的有利條件。藥品采購、醫院開方和參保人員吃藥都會首先選擇《醫保目錄》中的藥品。有的藥品在被列入《醫保目錄》后，銷量成倍增長，銷售市場由原來的省內擴大到全國范圍。在同類藥品中，被列入《醫保目錄》的藥品具有絕對的競爭優勢。《醫保目錄》還間接地改變了部分醫生開處方的習慣，因此對所有患者包括非參保人員就醫用藥都會產生一定影響。有些省市還規定了定點醫療機構的備藥率，《醫保目錄》內藥品必須達到總儲備品種數的70%以上，由此保證了醫保藥品的市場份額。《醫保目錄》內藥品的價格由國家制定，從客觀上限制了藥品費用的過快增長。藥品未被列入《醫保目錄》的部分企業，將面臨減產或停產的威脅進而喪失競爭能力，尤其是產品品種相對較少的中小企業將面臨嚴峻考驗。現在，制藥企業的生存之道是進“醫保目錄”，進了醫保目錄，就能保證產品的銷售。但是，醫保目錄的特點是“低水平、廣覆蓋”，企業為了賺錢紛紛生產低水平的藥品，通過非常規手段競相擠進目錄，進醫保目錄的公關費不亞于新藥審批的運做費用。

專家呼吁《基本藥品目錄》和《醫保目錄》合并

兩個目錄系統有80%以上的藥品是重復的，但分屬不同系統制定和管理。如前所述，《醫保目錄》不僅各地有所差異，而且并未規范使用藥品通用名。這樣不僅導致令出多門，相互不統一，而且也會影響各項政策法規包括《處方管理辦法》的真正執行。

附錄

國外企業藥品進入保險目錄的限制政策

越來越多的國家在決定藥品是否報銷時開始考慮經濟因素。一些國家（如澳大利亞、新西蘭、意大利、法國）通過公布藥品報銷目錄嚴格控制報銷范圍；一些國家（如德國、愛爾蘭、芬蘭、西班牙、英國）制定不允許報銷的藥品目錄。各國在遴選保險目錄內的藥品時，除了根據藥品的安全性、療效資料以及專家意見外，有時也考慮藥品的成本-效果。

自1993年起，澳大利亞的制藥企業在申請產品通過藥物利益計劃進入報銷目錄時，必須提供該藥的經濟學評價結果。而且評估結果的獲得必須遵循藥物經濟學準則，即必須使用成本-效果、成本-效益或成本-效用分析方法，必須從全社會的觀點研究藥物問題，必須以常見藥物和診療措施為對照，進行間接成本和邊際增量分析。如果該藥與現有藥物相比，其療效無明顯的優越之處，那么它的定價只能與現有藥物相同。如果臨床試驗表明該藥的療效優于現有的藥物，那么需對其增加的成本與效果進行經濟學分析，以斷定是否與擬定的價格相稱。

1991年10月，加拿大的安大略省公布了經濟學分析指南草案，要求制藥企業在提交產品進入報銷目錄的申請時必須提供藥物經濟學分析數據。此后，加拿大衛生技術評估廣泛地征求各方意見之后，這套指南逐漸成熟健全。

法國的藥品報銷目錄是由一個透明委員會和一個藥物經濟委員會共同決定的。約1/3的申請進入藥品報銷目錄提案自愿進行了藥物經濟學研究。醫療部門與制藥企業直接談判藥品的定價問題，藥品的最后定價考慮了公司的特點和經濟效益的期望值。

英國政府鼓勵對新藥的藥物經濟學評價，對英國藥品工業協會提出來的“藥物經濟學評價指南”表示贊同，但沒有要求制造商在申請生產許可證和進入報銷目錄時必須提交藥物經濟學分析結果。

從1997年起，意大利政府要求制藥企業在申請藥品協商與補償協議時，必須提供相應的藥物經濟學資料。為了使衛生部、經濟計劃部、醫藥企業及經濟學界的專家對分析方法、相關資料的呈遞達成共識，意大利專門成立了由全國的專家組成的PE小組，在參考了加拿大、澳大利亞和歐盟其他國家所制定的藥物經濟學準則的基礎上，匯總了來自各方面的信息，制定了本國的藥物經濟學準則。