慢性膽囊炎中醫診療體會

關鍵詞：慢性膽囊炎；病因病機；臨床分期；中醫藥療法

中圖分類號：R575.6⁺1

文獻標識碼：B

文章編號：1007－2349(2007)07－0057－02

慢性膽囊炎可由急性膽囊炎治療不徹底遷延而來，也可因膽道蛔蟲或膽道結石引起，病情時輕時重，纏綿難愈。本病屬中醫學“脅痛”、“胃脘痛”、“黃疸”等范疇。根據其病因病機及證候特征，臨床可分為急性發作期、緩解期和恢復期，中醫藥治療應遵循辨證論治原則，必要時可配合對癥治療。現將筆者治療慢性膽囊炎體會報道如下。

1 病因病機

本病多因外邪內侵，或飲食不調，或憂郁惱怒所致。病位主要在膽，其發病與轉歸與肝、脾、胃密切相關。膽為六腑之一，宜通降。其“通”有賴肝氣之疏泄，“降”則靠胃氣之下行。因此，當肝為邪侵或情志不遂而致疏泄失常，胃為邪擾或食傷氣滯而失和降，終致膽氣不利而發病。《素問·六節藏象論》曰：“凡十一臟取決于膽也。’，膽又為三焦陽氣升降出入之樞紐，膽氣是否暢達又可直接影響各臟腑尤其是脾胃功能活動。脾主運化、胃主受納腐熟，為后天之本，氣血生化之源，膽汁具有促進消化的作用，是脾胃維持正常功能不可缺少的物質。若膽氣失于調暢，影響膽汁的貯藏與排泄，反致脾失健運，或加重胃失和降，勢必氣血化源不足；引起或加重肝氣郁滯，久則氣病及血，致氣滯血瘀。肝失疏泄，胃失和降，膽氣不利，“不通則痛”，故以脅部或脘肋疼痛為基本表現：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則苦，胃氣逆則嘔吐”(《靈樞·四時氣第十九》)；脾失健運，水谷消化吸收障礙，故見腹脹、納呆，厭食油膩；久病則漸成虛證或氣滯血瘀證。

2 臨床分期

2．1急性發作期 以邪實為主。由于感受濕熱之邪，或嗜酒肥甘，化生濕熱，或脾胃運化失常，濕濁內生，濕邪化熱，濕熱蘊結肝膽，或因情志郁結，郁怒傷肝，以致肝失疏泄，肝膽同病。常見右肋脹滿或劇烈絞痛，竄痛不定，伴寒戰發熱，嘔惡腹脹，胸悶，口苦咽干，煩躁，大便秘結，小便色黃，舌紅，苔黃膩，脈弦數等。

2．2緩解期以血瘀為著。清代溫病大家葉天士說：“初病濕熱在經，久病瘀熱入絡”；“其初在經在氣，其久入絡入血”。慢性膽囊炎病程較長，初病感受濕熱之邪致肝失疏泄，為在經在氣；久則肝郁氣滯絡瘀，邪入血分，為在絡在血。若因情志抑郁，肝失疏泄，或飲食不節，脾胃升降失常，以致肝膽氣滯或膽胃不和，氣滯日久，血瘀肝膽。常見脅肋刺痛，痛有定處，按之更甚，或右肋下見痞塊，性急易怒，心煩躁擾，舌質暗，瘀斑，脈弦等。

2．3恢復期以正虛為本。脾升胃降，燥濕相濟，納運相成；膽胃之間存在著“膽隨胃降，胃隨膽升”的相互關系。久病多虛。因膽病日久，脾胃虛弱，納化無力，以致氣血匱乏，正氣不足，機能低下。常見食欲不振，倦怠乏力，少氣懶言，面色無華，勞累后諸癥加重，舌淡胖，脈弦細無力等。

在緩解期也往往出現氣短、神疲乏力等正虛，恢復期或兼見脅肋刺痛血瘀癥表現，臨證時當細察。

3 辨證治療

3．1急性發作期當分辨濕熱之輕重。熱重于濕者，腹痛劇烈，拒按，發熱，體溫37℃以上，舌紅少津，苔黃，脈弦數；濕重于熱者，脅肋脹滿疼痛，口苦咽干，善太息，胸脘痞悶，嘔惡腹脹。治宜清利濕熱，疏肝理氣。基本方：龍膽草、青皮、柴胡、法夏各10g，黃芩12g，瓜蔞皮、郁金各15g，蒲公英50g。熱重于濕者加梔子、大黃；濕重于熱者加車前仁、茯芩。如脅痛明顯者加枳殼、川棟子、元胡；見黃疸加茵陳、大黃；便秘腹脹者加大黃、芒硝、木香、腹皮；嘔惡者加藿香。

3．2緩解期此期濕熱、氣滯證不明顯，而以脅肋刺痛、痛有定處、入夜尤甚，脅肋下或見瘕塊、按之痛甚之血瘀證為突出，并見心煩躁擾，舌質暗，瘀斑，脈弦等。治以活血化瘀為主。基本方：膈下逐瘀湯加黃芩、郁金各10g。刺痛明顯者加制乳香、制沒藥；便溏者去當歸；嘔惡者加竹茹、半夏；見黃疸加茵陳、梔子、大黃；若兼氣虛加黨參、黃芪。

3．3恢復期經急性發作期和緩解期治療后，濕熱清，瘀血去，病情穩定，病勢較緩，常以脘腹脹滿、納呆、便溏、神疲乏力等脾虛證為主。治療須以扶正為要，擬健脾和胃、補氣養血之法。基本方：四君子湯。納差者加焦三仙；噯氣者加陳皮；若見心脾兩虛證可選用歸脾湯加減；兼肝郁氣滯證合用逍遙散或柴芍六君子湯，兼血虛合用四物湯或當歸補血湯。

在急性發作期及緩解期，常見疼痛癥狀。如痛甚者可配合針刺，以解痙止痛。偏實證取期門、足三里，偏虛取肝俞、足三里、三陰交，以平補平瀉法，每日1次，每次30min，疼痛緩解后停用。在以上各期中如有結石或蛔蟲分別加入海金沙、雞內金和驅蛔或安蛔等藥治療。膽囊炎癥狀較輕和結石不大者可取金錢草15g/日泡代茶飲。

4 典型病例

方某，男，37歲，于2006年3月10日初診。既往有膽囊炎病史8年。2天前，因飲酒及食肥甘食物后出現脘肋部疼痛并發熱，經當地醫院西醫治療未見好轉。刻診：右肋下竄痛及胃脘部脹滿疼痛，寒戰發熱，嘔惡，納呆，口苦咽干，煩躁，大便3日未解，尿黃，舌紅，苔黃厚膩，脈數。體查：體溫38.6℃，右上腹疼痛拒按，右肋下捫及痞塊。血常規：wBC 12.6×10g／L，其中N78％，L16％，B超提示：膽囊大小7.8cmX4.5era，膽囊壁增厚欠光滑，邊緣模糊并多發陛結石。藥用龍膽草、青皮、柴胡、法夏各10g，黃芩12g，郁金、瓜萎皮各15g，蒲公英50g，大黃、芒硝(調服)各15g。1劑，水煎分3次服。次日二診，服藥后嘔惡止，脘肋疼痛明顯減輕，熱漸退，解稀便4次，臭穢，舌脈象基本同前，體溫37.6℃，原方去芒硝，大黃減至10g，3劑，每日1劑，分3次服。3月14日三診，熱退，每餐能進少量稀飯，右脅肋感覺刺痛，心煩，大便日2次，質稀，舌色紅滯稍暗，苔較前薄，脈弦。隔下逐瘀湯加味，藥用五靈脂(包煎)、桃仁、丹皮、赤芍、白芍、元胡、香附、紅花、枳殼、黃芩、郁金各10g，川芎6g，甘草3g。5劑，每日1劑，分3次服。3月19日四診，疼痛基本消失，唯飲食量不大，腹微脹，氣短，乏力，日解稀便2次，舌質淡紅，苔薄，脈虛稍弦。歸脾湯合柴芍六君子湯加減，藥用黨參、黃芪各15g，茯苓、焦白術、遠志、棗仁、柴胡、白芍、焦三仙各10g，甘草、木香各6g，上方加減服10余劑后，諸癥消失，飲食、睡眠均正常；B超復查膽囊大小6.4an×2.6cnl，囊壁光滑，邊緣清楚；血象正常。囑其吞服歸脾丸調理1月善后。

按：膽既屬六腑，又屬奇恒之腑之一，有“中清之腑”之稱，其生理特點有“中清不濁”和“通降下行”，貯藏和排瀉膽汁，以助飲食物消化。該病例首用清熱利濕法使“中清不濁”。方中龍膽草主清肝膽濕熱，并能幫助消化，增進食欲，對大腸桿菌有很好的抑制作用；大黃、芒硝通腑瀉熱功效確切；瓜萎皮與柴胡、青皮相配能增強疏肝行氣寬中之功效；蒲公英有苦泄而不傷正，清熱而不傷陰的特點，尚能利膽、利尿及健胃、輕瀉，并有較強的殺菌消炎作用。“通則不痛”，緩解期則活血化瘀為主，兼以行氣，故用膈下逐瘀湯，其黃芩、郁金相配可解郁熱。后期脾胃虛弱已顯，故健脾和胃是重點，用歸脾益氣養血。合柴芍六君子湯，一則使清陽上升、生化有源而補肝血膽氣不足，二則使中焦樞紐運轉正常、氣機得以協調暢達，從而達到疏肝利膽之目的。