實施新型農村合作醫療制度的困境與對策

摘 要：新型農村合作醫療制度是新時期建設社會主義新農村的重要舉措。宜賓市在實施農村新型合作醫療制度的過程中存在著宣傳不到位、方案和體制不健全、網絡不完善等問題。要把這項民心工程落到實處，政府部門要廣泛動員，總體規劃，優化資源，加強對資金的管理力度，完善管理體制。

關鍵詞：新農村建設；新型農村合作醫療；優化資源

中圖分類號：C979；F323.89 文獻標識碼：A 文章編號：1009－9107（2007）02－0001－04

新型農村合作醫療制度是由政府引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互相共濟制度。建立新型農村合作醫療制度，有利于增強農民抵御疾病風險的能力，有利于提高農村的醫療保障水平，有利于保障農村生產力，有利于縮小城鄉和經濟社會發展的差距，是一件便民、利民的大好事。它凸顯了黨中央“以人為本”的執政理念，對于我國貧困地區尤其是西部地區新農村建設具有積極的推動作用。然而，從筆者對四川省宜賓市新型合作醫療試點工作的調查情況來看，新型農村醫療合作在實施中仍存在較多的不容回避的問題，應引起政府領導和學者的高度重視，以期今后對該項便民制度不斷完善。

一、試點地區農村合作醫療制度實施情況

宜賓市新型農村合作醫療制度試點工作始于2004年11月，后經四川省政府、宜賓市政府批準，試點范圍逐漸擴大，宜賓市珙縣作為第二批新型農村合作醫療試點縣，在上級衛生部門的指導下，截止2006年6月底，全縣農民參合率達90.30%，共有41 384位農民享受到新型農村醫療補助168.3萬余元。［1］為了深入了解農村醫療合作試點情況，筆者在宜賓市政府有關部門配合下，對珙縣洛亥鎮進行了調查研究。洛亥鎮位于珙縣東南，地處山區，面積64.1平方公里，19 660人，其中農村人口15 780人，15個村，1個居委會。2004的全鎮農村經濟總收入4 985萬元，鄉鎮企業產值17 269萬元，財政收入310萬，人均收入2 498元。［2］該鎮經濟發展處于珙縣中上等水平，其地理環境、經濟條件、農村發展狀況與宜賓市其它區、縣鄉鎮較為相似，因此選擇洛亥鎮作為研究對象具有一定代表性，基本能反映出宜賓市醫療合作試點過程中存在的普遍問題。

洛亥鎮從2005年下半年開始對全鎮15個村進行醫療合作試點，鎮政府成立了專門領導小組，負責對全鎮醫療合作試點工作的領導，并建立了明確的工作責任制，鎮干部走村串戶，廣泛宣傳。按照珙縣新型合作醫療制度的實施方案（見圖1），該鎮農民以戶為單位，每人每年按10元標準繳納合作醫療費用，建立家庭帳戶基金，用于支付當年的門診費用，超支不補，節余轉下年使用；中央、省、市、縣為每個農民共籌集35元，建立大病統籌基金，用于農民住院補助、孕產婦住院分娩補助、五保戶、特困戶和大病特補等。農民生病住院，視病情分別可在鄉鎮衛生院、縣級、市級醫院住院，但住院補助標準不同，如在鄉鎮衛生院住院，對屬于合理的住院費用，扣除起付錢60元/次，報銷剩余部分的50%；如在縣級醫療機構住院，扣除起付錢200元/次，報銷剩余的35%；如在市級醫療機構住院，扣除起付錢500元/次，報銷剩余部分的15%。對于孕產婦住院分娩給予補助，正常產補助100元/人，剖宮產補助200元/人。另外外出打工人員因大病在外地二級以上醫院住院的醫療費用報銷與縣級以上醫療機構住院報銷相同。珙縣還根據本縣經濟發展狀況確定該縣住院農民每年每人報銷的最高限額為5 000元。［3］

圖1四川珙縣新型農村合作醫療試點工作簡易流程

從筆者調查情況來看，盡管全鎮干部反復宣傳動員，醫療合作試點推行仍不夠理想，村與村之間工作很不平衡，如珙縣俄塘村農民參合率在2005年底達到90%左右，而花園村僅為60%左右，還有個別村農民參合率在50%以下。總的看來，該鎮絕大多數農民基本擁護這項改革，積極參與醫療合作，全鎮農民平均參合率已達73%。同時醫療改革又推動了洛亥鎮衛生院的規范運行，增強了醫療衛生人員的事業心，責任感，服務質量明顯提高。目前全鎮已有70人次享受醫療合作改革帶來的好處，在鎮衛生院住院報銷最高的醫療費達1300元。

二、農村合作醫療試點工作存在的問題

1.宣傳不到位。主要表現是政府對新型農村合作醫療制度的重要性、艱巨性和復雜性認識不足，對試點工作的有關政策理解不透，管理粗放，方法簡單。主要表現是一部分農民對新型醫療合作心存疑慮，對該項改革的性質、流程、意義等不明確。筆者和洛亥鎮干部及花園村、俄塘村部分農戶座談了解到：幾乎50%的農戶擔心合作醫療基金被挪用；30%左右農戶擔心醫療機構乘人之危，鉆國家政策的空子，或者是惡意抬高藥品價格，坑害農民；50%左右農民擔心醫療機構或人員利用職權編造住院理由或私刻公章套取醫療補助。

2.方案不合理。從圖1可以看出，洛亥鎮合作醫療試點設計方案有待完善，從筆者座談的情況來看，相當一部分農民對該方案頗有微詞。一是起付錢太高，最低是60元，最高是500元，對于一些病重想在市級醫院住院的農民而言，起付錢對他們來說是難以承擔的；二是報銷比例太低，最多是50%，最少是15%，以洛亥鎮農民平均年收入不到2 500元的收入水平（其中該鎮花園村人均年收入僅890元）即使大病住院報銷100%，恐怕農民也住不起醫院；三是封頂線太低，全年只有5 000元，對重病患者可謂杯水車薪；四是沒有考慮農村五保戶、殘疾人等實際情況，僅住院的起付錢一項就令他們望而卻步。

3.網絡不健全。主要表現為醫療機構覆蓋面止于鄉鎮衛生院，忽視了農村村級衛生所在醫療保障方面的巨大作用。實際上，許多村級衛生所不乏醫術高明、群眾信得過的老醫生。宜賓地區多山，交通不便，很多農民常年住在山上，有的一輩子都沒有到過鄉鎮集市，如果忽視村衛生站醫療保障作用，而不顧實際地要求農民只要生病必須到鄉鎮衛生院就醫才能報銷，勢必會加大農民看病難的問題。筆者調查了解到，洛亥鎮花園村位于該鎮東南，海拔1 000米，全村只有一條4米寬泥巴路與鎮區相連，平常農民翻山越嶺到鎮上趕集至少走1個小時，這樣的地理條件和環境在宜賓地區較為普遍。因此，村衛生所納入合作醫療網點，一方面能方便山區農民就醫，另一方面又能使農民享受醫療補助，這是比較符合宜賓地區農村實際情況的。

4.體制不完善。圖2是洛亥鎮農民住院報銷流程。筆者了解到洛亥鎮農民住院報銷流程比較簡便，通常出院不到兩天就能領到醫療補助。但整個過程的審批體制有待完善。調查表明，洛亥鎮衛生院成立了農民報帳審批小組，審批小組成員由洛亥鎮衛生院領導、門診部醫生等三人組成，主要負責審查處方是否明確，用藥是否合理，有無亂開藥品等違法情況。但這種醫院領導、同事審查自家醫生用藥情況，其執行的嚴肅性、審查的合理性以及報銷的正確性都是令人懷疑的，這種審批管理體制不予改革，往往會造成合作醫療工作的巨大漏洞和腐敗的滋生。

圖2 洛亥鎮農民住院報銷簡易流程

5.醫療無保障。宜賓地處山區，農村經濟不發達，以往政府衛生事業的投入中，很少考慮對農村公共衛生的投入。以洛亥鎮衛生院為例，該院醫療資源比較貧乏，2005年全院醫生僅16人，病床21張，護士4人，針炙醫生1名，其中大專文化僅1人，B超機1臺。由于醫務人員待遇低，近三年有3名醫療骨干外流。自2004年10月以來，該衛生院甚至沒有招聘到1名中專生來院工作，2005年各級財政對該衛生院撥款不足15 000元，政府投入嚴重不足。據統計，國際上政府對醫療衛生的投入占國民收入的比重在發達國家占5%-7%，而我國僅占2%。［4］而且國家把這點有限的投入絕大部分投向城市，以1990年為例，以人均支出計算，城市人均支出413元，農村人均14元，相差近30倍。［5］國家對農村醫療投入長期不足，導致鄉鎮衛生院醫療條件差，經費不足，人才外流，藥品短缺，致使農民小病找村衛生所，大病找縣級醫院，鄉鎮衛生院幾乎處于一種瀕臨“破產”的邊緣。因此，農村合作醫療要順利實施，必須認真解決好鄉鎮衛生院面臨的前所未有的困難。

三、關于建立新型合作醫療制度的建議

洛亥鎮合作醫療試點情況在宜賓地區具有一定的共性。筆者以為，要想將黨中央制定的這項“民心”工程真正落到實處，收到實效，結合宜賓市經濟發展狀況，必須從以下幾個方面著手：

1.高度重視，總體規劃。西部地區各級政府一定要認識到農村新型合作醫療是惠及億萬農民的大事，是實踐“三個代表”重要思想的具體體現，是建設社會主義新農村，縮小城鄉差距的重要舉措，各級政府要精心組織，狠抓落實，切實把農村合作醫療制度納入地方經濟和社會發展的總體規劃，納入政府的工作目標和為民辦實事的內容，納入領導干部任期目標和政績考核的內容。要制定好新型合作醫療總體規劃，層層推進，既要避免追求試點進度，又要避免不顧實際情況，采取強制性手段搞“一刀切”。只有通過扎實工作，才能贏得廣大農民的信任和擁護。

2.廣開渠道，爭取資金。宜賓市要利用中央向西部傾斜的有關政策，向上級爭取資金，切實加大對農村的投入力度，縣級財政部門要結合貧困山區的實際情況向宜賓市財政部門匯報，爭取中央補助資金和市補助資金如數到位；縣、鄉民政部門扶貧辦要廣開途徑，積極向上爭取資金支持，并發動所有社會關系，通過聯合舉辦大型義演、體育愛心彩票等活動吸納社會各種閑散資金或接受慈善機構、個人的饋贈，鄉鎮衛生院應積極爭取鄉鎮財政部門和縣衛生局支持，從資金、人才兩方面提高醫療服務質量，為新型農村合作醫療制度的推廣鋪好底，起好步。

3.優化資源，嚴格管理。切實建好縣、鄉、村三級醫療衛生服務網，以適應宜賓地區農村合作醫療制度的實際需要。在實際操作過程中，應引入市場準入機制，制定準入政策和鼓勵政策，優化定點醫療機構結構，同時市、縣兩級醫療機構應經常派技術骨干下鄉巡回醫療，開展培訓或臨床指導，并使之制度化、規范化。另外衛生監察部門應加大衛生技術管理檢查力度，對責任心不強、技術水平不高，達不到執業要求的人員，調離技術崗位。要加大對村衛生所醫療人員技術培訓和管理，力爭通過1年左右時間使每個行政村衛生所醫務人員至少有1人符合執業醫師要求。

4.健全體制，穩步推進。各級政府應該從人民群眾關心的審批體制上下功夫，完善合作醫療審批制度，運用市場化運作模式，切實建立一個多方參與、專家匯聚、辦事公正的中介醫療審批服務機構，杜絕醫療腐敗的產生；另外合作醫療試點要穩步推進，嚴禁搞“形象工程”、“政績工程”。可根據各地經濟發展水平，靈活制定本地農村合作醫療報銷比例起付線和封頂線，真正走出有自己特色、人民群眾滿意的農村合作醫療的新路子。

本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。