農(nóng)村公共產(chǎn)品供給對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的影響及對策

摘要:隨著我國農(nóng)作制度的變遷，農(nóng)村公共產(chǎn)品的供給制度也隨之發(fā)生了巨大的變化#65377;新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為農(nóng)村公共產(chǎn)品，其制度運行也受到了農(nóng)村公共產(chǎn)品供給制度變遷的影響#65377;農(nóng)村醫(yī)療產(chǎn)品供給主體消失，逆向選擇加劇，農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的瓦解以及醫(yī)療服務(wù)市場化導致費用增長過快等一系列問題尤為突出，嚴重制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行#65377;準確定位新型農(nóng)村合作醫(yī)療的公共產(chǎn)品屬性，采取政府#65380;市場等多元的醫(yī)療產(chǎn)品供給方式是解決問題行之有效的手段#65377;

關(guān)鍵詞:農(nóng)村;公共產(chǎn)品;制度變遷;合作醫(yī)療制度

中圖分類號:F323.89 文獻標志碼:A 文章編號:1673-291X(2007)11-0063-03

農(nóng)村公共產(chǎn)品是農(nóng)村區(qū)域農(nóng)民生產(chǎn)#65380;生活共同所需的具有一定的非排他性和非競爭性的產(chǎn)品或服務(wù)#65377;其用于滿足農(nóng)村公共需要的共同生產(chǎn)條件，具有較強的外部性#65377;近些年來，隨著以生產(chǎn)隊為單位的集體農(nóng)作制度向農(nóng)戶家庭為單位的聯(lián)產(chǎn)承包責任制的變遷，在為促進農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的高速增長提供了很強激勵的同時，也引致了農(nóng)村公共產(chǎn)品供給制度的變遷，即由集體農(nóng)作制度下的國家財政負擔#65380;動員并組織群眾以勞代資的供給模式，轉(zhuǎn)變?yōu)檎c私人共同承擔的農(nóng)村公共產(chǎn)品供給模式[1]#65377;農(nóng)村公共產(chǎn)品供給制度的轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)了如供給總體不足#65380;供給結(jié)構(gòu)失衡等一系列問題#65377;新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為農(nóng)村公共產(chǎn)品，在制度運行的過程中，也受到了同樣的影響#65377;本文從農(nóng)村公共產(chǎn)品供給制度變遷的視角，分析現(xiàn)行農(nóng)村公共產(chǎn)品供給制度變遷對農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行所產(chǎn)生的困境，提出了完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策建議#65377;

一、農(nóng)村公共產(chǎn)品供給制度的變遷及其供給現(xiàn)狀

我國農(nóng)村公共產(chǎn)品供給經(jīng)歷了由解放前的私人供給為主或個體農(nóng)戶合作供給模式到解放后的互助組形式再到合作社供給三個階段，即供給制度逐步由私人供給發(fā)展為合作供給再發(fā)展為政府供給#65377;這樣的供給制度在當時供給農(nóng)村公共產(chǎn)品時產(chǎn)生了巨大的制度績效[2]#65377;隨著經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)作制度非集體化的變遷引起了農(nóng)村公共產(chǎn)品供給產(chǎn)生了巨大的影響#65377;家庭聯(lián)產(chǎn)承包的實施，促使農(nóng)村私人產(chǎn)品供給激增，雖然在短期內(nèi)的激勵制度的改善增加了農(nóng)戶對于農(nóng)耕的投入和產(chǎn)出，但是在家庭聯(lián)產(chǎn)承包制度下，農(nóng)村集體組織的經(jīng)濟力量和組織能力普遍低下，既無力用集體經(jīng)濟力量解決村級公共產(chǎn)品的良好供給，也沒有人民公社體制下隨意調(diào)動勞動力進行大型公共設(shè)施建設(shè)的權(quán)力[3]#65377;農(nóng)村公共產(chǎn)品有政府和集體統(tǒng)一提供的供給機制出現(xiàn)缺失，同時適應(yīng)新的農(nóng)作制度的農(nóng)村公共產(chǎn)品供給機制不能及時建立，導致現(xiàn)行農(nóng)村公共產(chǎn)品供給出現(xiàn)了供給總體不足#65380;供給制度不規(guī)范以及供給結(jié)構(gòu)失衡導致的供給低效率等一系列問題[4]#65377;主要表現(xiàn)在:

首先，供給主體經(jīng)濟乏力，農(nóng)民急需的公共產(chǎn)品難以產(chǎn)出#65377;無論是在生產(chǎn)隊時期還是現(xiàn)行的家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制時期，我國農(nóng)村公共產(chǎn)品的供給都不是“需求主導型”，制度內(nèi)與制度外相結(jié)合的不規(guī)范的供給制度，自上而下的強制性決策程序和制度外籌資為主的籌資方式，導致農(nóng)村公共產(chǎn)品的供給缺乏制度保障和資金保障，同時供給也脫離農(nóng)民的實際需求#65377;另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財力匱乏，多年來國家對農(nóng)業(yè)基本建設(shè)的投入數(shù)額始終偏低，財政的支農(nóng)支出徘徊不前，以及較少顧及需求信息和農(nóng)民本身存在的文化特質(zhì)等原因，使現(xiàn)行農(nóng)村公共產(chǎn)品供給效率低下#65377;

其次，生產(chǎn)公共產(chǎn)品出現(xiàn)“兩重兩輕”現(xiàn)象，即重“硬”輕“軟”#65380;重“準”輕“純”，農(nóng)民很難享受到有利于發(fā)展生產(chǎn)#65380;改善生活質(zhì)量的農(nóng)村公共產(chǎn)品#65377;由于有限財政的覆蓋范圍有限，一些地方政府部門追逐政績，農(nóng)民自下而上的需求表達機制不暢，導致了農(nóng)村純公共產(chǎn)品供給的乏力，對農(nóng)村經(jīng)濟社會的發(fā)展有所阻礙#65377;

最后，供給的渠道單一，長期自上而下的供給方式，使得農(nóng)民對公共產(chǎn)品的需求只寄希望于政府，但有限的政府財力無法生產(chǎn)更多的農(nóng)村公共產(chǎn)品以滿足需要#65377;政府和私人相結(jié)合的供給方式從理論上講是一個有效的供給方式，但是長期的制度外籌資使得私人供給缺乏制度保障，沒有良好的運行環(huán)境，導致私人供給很難充分滿足實際中對農(nóng)村公共產(chǎn)品的需求#65377;

二、農(nóng)村公共產(chǎn)品供給制度變遷對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行的影響

1.醫(yī)療產(chǎn)品供給經(jīng)濟主體的消失，加劇逆向選擇

農(nóng)作制度的改變，農(nóng)民獲得了長期的土地承包使用權(quán)，經(jīng)營自主權(quán)越來越大，農(nóng)村集體經(jīng)濟組織在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和收益分配過程中的權(quán)力大大弱化，農(nóng)村醫(yī)療作為農(nóng)村公共產(chǎn)品其供給的經(jīng)濟主體逐漸消失，形成了“空殼”，農(nóng)村醫(yī)療制度由傳統(tǒng)的國家集體經(jīng)濟組織資金投入占主要部分，農(nóng)民只需繳納少量費用就能獲得較大收益的保障形式完全蛻變?yōu)橛赊r(nóng)民自身負擔的自我保障形式#65377;傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的瓦解，自我保障形式下投入成本和潛在收益之間的極大的不平衡性和不經(jīng)濟性，增加了醫(yī)療費用的支出，同時使農(nóng)民對農(nóng)村醫(yī)療保障制度的穩(wěn)定性以及持續(xù)性產(chǎn)生了懷疑，這對于農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性產(chǎn)生了不小的影響#65377;在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身的設(shè)計上，基本上將費用相對較低的鄉(xiāng)村衛(wèi)生診所排除在合作醫(yī)療體系之外，在一定程度上削弱了新型農(nóng)村合作醫(yī)療對于農(nóng)民的吸引力，加劇了逆向選擇的問題#65377;

2.農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的瓦解，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度失去運行的平臺

經(jīng)濟體制改革后，農(nóng)村公共產(chǎn)品生產(chǎn)重“準”輕“純”，國家對醫(yī)療保障放任自流，醫(yī)療保障從國家政策變成了地方性政策，發(fā)展醫(yī)療保障失去了國家政策的強制性，政府對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的投入大幅度減少，從1992年以后，盡管政府對衛(wèi)生投入的絕對數(shù)有所增加，衛(wèi)生支出占財政總支出的比重卻在一路下跌不止，到2002年已經(jīng)跌入4%以內(nèi)[5]#65377;農(nóng)村鄉(xiāng)#65380;鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生缺乏，知識結(jié)構(gòu)和醫(yī)療水平下降嚴重，醫(yī)院設(shè)備陳舊，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及當時隨著農(nóng)業(yè)合作社的興盛逐漸發(fā)展起來的縣#65380;公社和生產(chǎn)大隊的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)紛紛倒閉或撤銷，大大削弱了預防保健#65380;健康教育#65380;計劃生育指導等公共衛(wèi)生功能#65377;農(nóng)村基層公共衛(wèi)生體系的逐漸瓦解，對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行起到了巨大的阻礙作用#65377;

3.醫(yī)療服務(wù)的市場化，費用增長過快，農(nóng)民醫(yī)療費用負擔過重

在市場轉(zhuǎn)型的大背景下，公共衛(wèi)生機構(gòu)也毫不例外地從原來的完全由政府財政撥款的公立機構(gòu)，轉(zhuǎn)型為以服務(wù)換取收入的組織#65377;在農(nóng)村，醫(yī)療服務(wù)體系呈現(xiàn)出民營化的趨勢#65377;作為農(nóng)村醫(yī)療保健重要載體的村衛(wèi)生室演變?yōu)閭€體或個人聯(lián)辦的衛(wèi)生點，無論是民辦還是公立，所有衛(wèi)生服務(wù)提供者均以按項目付費的方式向病人收費#65377;激勵結(jié)構(gòu)的變化，使得縣醫(yī)院#65380;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等所有醫(yī)療服務(wù)的提供者，變成了追求收入最大化的市場主體#65377;縣#65380;鄉(xiāng)醫(yī)院雖然被納入了合作醫(yī)療的體系，但是醫(yī)療費用的增長速度遠遠超過了合作醫(yī)療看病補償比例的增加，農(nóng)民自付部分的費用支出仍然遠遠超過其醫(yī)療支出的預算約束，醫(yī)療費用支出的負擔依舊很重#65377;

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策建議

根據(jù)公共產(chǎn)品的供給理論，可以將農(nóng)村公共產(chǎn)品進行大致的分類，從而確定其相應(yīng)的供給方式#65377;一般認為，按照消費的競爭性#65380;受益排他性以及外部性可以將農(nóng)村公共產(chǎn)品分成三類:(1)農(nóng)村純公共產(chǎn)品由政府供給#65377;這類公共產(chǎn)品只有外部收益而沒有內(nèi)部收益，適合于由政府提供#65377;政府可以通過合同的形式引進私人投資或直接交由私人生產(chǎn)，然后再由政府購買提供#65377;(2)農(nóng)村準公共產(chǎn)品應(yīng)由政府和農(nóng)民混合提供#65377;這類公共產(chǎn)品通常既有社會受益又有個人受益的特點，可以在政府補貼的基礎(chǔ)上，按照“誰受益?熏誰負擔”和“量力而行”的原則，由農(nóng)民按照受益程度的大小進行集資生產(chǎn)#65377;(3)小范圍受益的低級公共產(chǎn)品，可以考慮將農(nóng)民組織起來?熏通過俱樂部的方式提供#65377;這類公共產(chǎn)品由于其外溢較小，且受益群體相對固定，由政府提供顯然是不合理的，而對農(nóng)民來說，由于外部性的存在，私人提供也容易造成效率損失，因而理想的方式是將農(nóng)民組織起來，成立農(nóng)業(yè)合作社，將外部收益內(nèi)在化，以提高供給效率#65377;遵照分類供給的原則，可以從不同的分類角度審視新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的供給，并提出合理的政策建議#65377;

(一)新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為農(nóng)村公共衛(wèi)生體制建立和完善的制度保障，具有純公共產(chǎn)品的屬性，要求政府承擔起新型農(nóng)村合作醫(yī)療的責任#65377;

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一種制度安排具有純公共產(chǎn)品的屬性

根據(jù)薩繆爾森的定義，公共物品具有非競爭性和非排他性#65377;純粹的公共產(chǎn)品，具有很強的外部性，這就使基于個人利益最大化的市場在提供公共產(chǎn)品方面出現(xiàn)失靈，“搭便車”現(xiàn)象的存在，使得市場上的私人部門在提供公共產(chǎn)品時無法彌補生產(chǎn)成本;同時，由于公共產(chǎn)品的個人消費量不能確定，價格機制不能有效發(fā)揮作用，競爭市場上一般無法提供這類產(chǎn)品#65377;在這種情況下，社會中只有政府的力量能夠充足的供給公共產(chǎn)品，通過強制性的稅收來彌補生產(chǎn)成本，并免費向公眾提供，滿足社會需求，達到社會資源配置的帕雷托最優(yōu)，這也是一種效率選擇的結(jié)果#65377;農(nóng)村的公共衛(wèi)生保健服務(wù)是全體國民醫(yī)療保健服務(wù)的重要組成部分，是典型的公共產(chǎn)品#65377;新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國政府在農(nóng)村實施公共衛(wèi)生職能和提供最基本的醫(yī)療保健服務(wù)的主要制度安排，需要政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的支持，并承擔相應(yīng)的責任，保證這一制度安排的良好運行#65377;

此外，顧昕#65380;方黎明研究認為，提高統(tǒng)籌層次，在縣級建立以大病統(tǒng)籌為主要形式的合作醫(yī)療制度，不是簡單的統(tǒng)籌層次提高的問題，而是我國在堅持社區(qū)還是國家組織合作醫(yī)療的大問題上首次提出了明確的方向，提出“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取縣(市)為單位進行統(tǒng)籌”，條件不具備的地方，在起步階段也可采取“以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進行統(tǒng)籌，逐步向縣(市)統(tǒng)籌過渡”#65377;這意味著合作醫(yī)療將從社區(qū)醫(yī)療籌資制度轉(zhuǎn)型成為國家福利[6]#65377;這就從另一個角度說明了政府在合作醫(yī)療的制度安排上要負起更大的責任#65377;

2.政府在維護新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的責任

政府在構(gòu)建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，需要從醫(yī)療保障的政策設(shè)計#65380;財政投入以及監(jiān)督管理等方面采取更加有效的措施#65377;首先，政府要加大對農(nóng)村衛(wèi)生保障的投入，增加財政支出中的衛(wèi)生費用，解決醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)中的財政投資“缺位”問題#65377;在當前國家財政能力不足的情況下，政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立中的投入重點應(yīng)該放在兩個方面:(1)增加醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)投資，保證農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)供給#65377;如農(nóng)村防病防疫的投入，重建村衛(wèi)生室的啟動資金的投入等#65377;(2)增加衛(wèi)生專業(yè)人員的培訓經(jīng)費，提高基層衛(wèi)生專業(yè)人員的醫(yī)療水平#65377;通過對基礎(chǔ)衛(wèi)生建設(shè)的投入，逐步恢復和健全農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系，保證醫(yī)療資源的穩(wěn)定供給#65377;其次，建立完善的公共財政體系#65377;明確中央政府和地方政府的職責，實行財政分權(quán)制#65377;加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政的轉(zhuǎn)移支付力度，依靠財政轉(zhuǎn)移支付，建立起大病醫(yī)療基金，解決貧困人口重癥治療，消除農(nóng)村因病致貧#65380;因病返貧的現(xiàn)象#65377;最后，加強政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織和引導，完善和強化相應(yīng)的監(jiān)督和管理機制#65377;建立醫(yī)療保障的監(jiān)督機構(gòu)和有效的醫(yī)療考評制度，一方面，督促醫(yī)療保障實施#65380;審核醫(yī)療保障資金籌集#65380;管理#65380;資金預算和醫(yī)療服務(wù)以及經(jīng)濟補償?shù)葐栴}，另一方面，通過考評制度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和管理人員的服務(wù)，提高工作效率[7]#65377;

(二)新型合作醫(yī)療制度中的醫(yī)療衛(wèi)生體系，具有準公共產(chǎn)品的性質(zhì)，決定了在醫(yī)療衛(wèi)生的提供上，可以進行多渠道的供給#65377;

醫(yī)療衛(wèi)生體系具有準公共產(chǎn)品的屬性，因為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與個人的勞動能力以及個人收入狀況密切相關(guān)，具有較高收入潛力的個人具有享受高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件，從這一點說，醫(yī)療衛(wèi)生針對不同的人具有不同的性質(zhì)#65377;這樣，在提供和享受醫(yī)療服務(wù)上，就會出現(xiàn)上述所說的既有社會受益又有個人收益的特點，在這種情況下，可以在政府補貼的情況下，按照受益程度的大小，進行多種形式的供給#65377;對那些有差異的與個人聯(lián)系密切的醫(yī)療服務(wù)，可以引入市場機制，通過市場交易的渠道進行購買#65377;此外，就合作醫(yī)療制度而言，是一種社區(qū)醫(yī)療籌資制度，基于他的非營利性和立足于社區(qū)的性質(zhì)，具有一定的吸引力，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系中，可以把農(nóng)民組織起來，發(fā)動農(nóng)民進行合作，在一定的范圍內(nèi)，將醫(yī)療作為一種小范圍受益的低級公共產(chǎn)品進行提供#65377;新型農(nóng)村合作醫(yī)療在洛川的試點就具有以上兩個方面的特征#65377;

(三)來自陜西洛川的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點

自2003年至今，中國社科院政策研究中心課題組在陜西省洛川縣舊縣鎮(zhèn)開展了農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點#65377;其做法是建立農(nóng)民醫(yī)療合作組織——舊縣鎮(zhèn)農(nóng)民醫(yī)療合作社，集體籌款#65380;集體簽約#65380;集體購買#65380;集體監(jiān)督鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的規(guī)定內(nèi)容的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，形成需方補償供方與制衡供方并舉的新機制#65377;該做法與當?shù)卮蟛橹鞯男滦秃献麽t(yī)療制度相配合，試圖探索一個新合縣(大)統(tǒng)籌#65380;農(nóng)醫(yī)合鎮(zhèn)(小)統(tǒng)籌的大小結(jié)合#65380;縣鄉(xiāng)結(jié)合的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)新模式#65377;農(nóng)醫(yī)合作社組織分為三層:一層為村，二層是片，三層是鎮(zhèn)#65377;按戶每個農(nóng)民每年繳費10元，由鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)合作社代表會發(fā)給社員證#65377;小錢聚大錢，大錢搞鎮(zhèn)統(tǒng)籌，由農(nóng)醫(yī)合組織代表社員集體購買社區(qū)的基本衛(wèi)生服務(wù)#65377;社員有權(quán)憑證享受質(zhì)優(yōu)價低的基本醫(yī)療與健康服務(wù)，有權(quán)參加農(nóng)醫(yī)合對社區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)的管理與監(jiān)督，反映意見，健康信息，有權(quán)通過推選或選舉成為農(nóng)醫(yī)合作社代表#65380;組長#65380;主任#65377;民辦#65380;民用#65380;民管#65380;民受益是農(nóng)醫(yī)合的運營原則，農(nóng)醫(yī)合在征得各方同意后可以用征集社員會費的方式向農(nóng)民籌資，同時也可向社會籌資#65377;在運行的過程中，6萬多人不同程度地享受到了醫(yī)療補助，一些大病患者報銷了數(shù)千元甚至上萬元的醫(yī)藥費用，“大病統(tǒng)籌”使一大批農(nóng)民家庭免于因病致貧#65377;

在解決大病統(tǒng)籌的同時，一些學者也開始對小病統(tǒng)籌進行試點#65377;我國學者楊團在洛川進行了旨在解決農(nóng)民仍舊看不起小病這一問題的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生實驗#65377;通過設(shè)立農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，通過農(nóng)民個人賬戶中的一部分資金進行門診和體檢的費用支付#65377;但是現(xiàn)行制度對于利用農(nóng)民的個人賬戶資金作為經(jīng)費還沒有明確規(guī)定，農(nóng)民預防保健和常見病跟蹤等公共衛(wèi)生服務(wù)還沒有被納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度體系內(nèi)，這一試驗的效果并不明顯#65377;不過關(guān)于小病統(tǒng)籌的試驗，對現(xiàn)行農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行方式的改進以及制度體系的完善具有重要的意義#65377;

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