我國醫療改革及醫療保障制度的路徑選擇：政府與市場的角色定位

近年來，我國的醫療體制成為眾矢之的，很多人對政府將醫療推向市場化的改革道路提出了質疑。本文將從經濟學的角度探討我國醫療改革及醫療保障制度的路徑選擇——“政府”與“市場”的角色定位。

一、醫療問題的癥結所在

從1984年到今天，我國的醫療衛生改革已經歷了23年。然而，2005年全國衛生工作會議稱，中國內地有48.9％的群眾有病不去醫院就診，有29.6％的病人應住院治療而不住院。面對近一半的人“有病不醫”的現象，不得不思索一下我們醫療行業改革的探索將走向何處?

(一)醫療費用上漲過快，市場化難免其責。醫療費用大體可分為基本醫療費用和醫療保健費用。基本醫療費用是指日常性醫療費用，即人們生病所進行的醫療消費。基本醫療本身是一種缺乏需求彈性的商品，即患者對基本醫療的需求量不會因其價格上升而明顯減少，或因其價格下降而明顯增加。隨著我國醫療市場化，一方面，醫院作為“經濟人”要不斷地追求自身效用的最大化，不可避免地會出現一些開大藥方、使用昂貴的高利潤藥品、作不必要的檢查的情況；另一方面，為了吸引患者，各個醫院都競相引進先進尖端的設備，使看病的價格越來越高。在需求量基本穩定的情況下，價格上漲，最終導致整體基本醫療費用的上漲。醫療保健費用是指為保持身體健康而進行的醫療消費。醫療保健從某種程度上講是一種奢侈品，其收入彈性較大。每個人為健康支付的費用是其生命價值的函數。隨著收入水平的提高，人們越來越重視自身健康，愿意為健康增加更多的投入，因而醫療保健費用上漲是一種正常現象，也是一種普遍的趨勢。

由此我們可以看出，醫療費用的總體上漲雖然不能完全歸因于醫療市場化，但是市場化造成醫療機構的逐利行為，使基本醫療費用的上漲是不可否認的。

(二)醫療保障領域公平性差，政府責任缺失。醫療保障制度作為一種制度，其實質是政府重新調整社會經濟資源的配置，體現社會的公平性與互濟性。而我國醫療保障領域的公平性問題是十分嚴重的。世界衛生組織(WHO)2000 年的世界衛生報告稱，全球191個國家，中國衛生系統公平性指數評估排名為第188位。第三次國家衛生服務調查顯示：我國城鎮中44.18％的居民沒有任何醫療保險， 而農村居民這一比例高達79.11％。這部分沒有任何保險的群體一旦生病，所有的費用都將全部由自己承擔。過低的保險覆蓋率使得醫療保險喪失了它本應具有的功能，不利于疾病風險的分散。可見，在醫療保障這個本該由政府承擔責任的領域，政府卻嚴重缺位。

二、醫療領域的特殊性容易出現市場失靈

從經濟學的角度來看，醫療市場是一個十分特殊的市場，容易出現“市場失靈”，醫療改革和醫療保障制度的建立必不可少地要考慮到這些特殊性。

(一)預期的不確定性。從整個人群的總體特征來分析，疾病的發生具有相當程度的可預見性。但是對于個人來說，會在何時生病，生什么樣的病是不確定的。

(二)醫患雙方信息不對稱。在醫療服務市場上，醫患雙方信息嚴重不對稱。病人處于信息劣勢。絕對占有診療信息的醫生有可能鼓勵病人“過度消費”。正如經濟學家薩繆爾森指出的那樣，醫療市場中醫患之間信息不對稱狀態，使購買服務出現很大的風險和不確定性。

(三)公共產品及負外部性。基本醫療服務是一種公共產品或準公共產品，即一個人對基本醫療的消費不會減少其他人對其的消費，具有非競爭性與非排他性。此外，在某些情況下患者的疾病還具有負外部性， 即患者所患疾病不僅對其個人的健康產生影響，如果不及時治療， 還會影響到他人的健康。例如，SARS等傳染性疾病。

(四)醫療行業具有一定的壟斷性。由于醫療直接關系著人們的生命健康，國家對醫療衛生行業準入資格有許多嚴格的規定，必須達到一定條件的機構和醫務人員才能從事營利或非營利性醫療服務。醫療服務具有高度專業性和技術性，使得醫療市場具有一定的壟斷性。

三、醫療改革和醫療保障制度的路徑選擇及政府與市場的角色定位

醫療費用的大幅度提高，醫療保障體制的不健全，使得人們對醫療的需求出于經濟原因很難得到滿足，而醫療困局的根源都直接指向了“政府”與“市場”。建立一個政府職責清晰、市場競爭有序的醫療服務和醫療保障體系，既是醫療行業健康發展的重要外部條件，又是從體制改革入手解決醫療困局的治本之策。

(一)加強政府責任。醫改以來，一個總體傾向就是政府減少了對醫療保障的財政責任。2002年，政府財政衛生支出864.49億元，占衛生總費用的比重從1978年的32.16％下降到15.21％；社會保險和其他衛生支出1503.62億元，占衛生總費用的比重從1978年的47.71％下降到26.45％目前我國的醫療服務和醫療保障社會公平性差、醫療資源配置效率低，占我國總人口20％的城市人口享有全國80％的衛生資源，而占總人口80％的農民只享有全國衛生資源總額中的20％；醫療高新設備、高新技術人員都集中在城市，而農村地區，特別是貧困地區缺乏基本的、必要的醫療設備，且衛生服務技術含量過低。雖然城市中已建立起城鎮職工基本醫療保險制度，但學生、兒童、城鎮無職業者、農民工等廣大群體仍沒有任何保障。縱觀世界各國醫療制度的建立和發展過程，都離不開政府責任。醫療體制的完全市場化與醫療行業的公共產品性質與公益屬性相悖。社會事業領域或者公共服務領域和一般經濟領域的目標不一樣，評價標準也不一樣。比如經濟領域的評價標準就是微觀經濟效率，而公共服務領域的評價標準應是社會效益的最大化。而加強政府責任是社會效益最大化的內在要求。

提出加強政府責任，并非是重新回到計劃經濟時代政府全包的方式。政府的角色應定位于保障社會公平、財政支持、行業監管和信息披露等方面。

保障社會公平方面：①促進醫療資源公平配置。通過提高醫療服務的覆蓋面和平衡醫療服務在各個社會階層的利用率來保障醫療服務的社會公平。公平分配醫療衛生資源和服務，保障人們獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫療服務， 促進健康公平。整合醫療資源，大力提高農村、中西部地區和基層公共衛生資源的比重。②加強醫療保障制度公平建設。公平是社會保障制度的應有之義，而我國目前醫療保險的低覆蓋率無法充分發揮保險的“大數法則”效應，即風險分散功能。政府應該加強基本醫療保險的建設，擴大城鎮職工基本醫療保險范圍，推進農村居民基本醫療保險，完善困難居民醫療救助，提高我國醫療保障的公平性。

在財政支持方面：政府責任主要體現在對醫療的籌資方面。首先，建立各級政府間規范的責任分擔與資金投入機制。確保國家對醫療費用的投入與國民經濟增長同步，保障全體公民的基本醫療和基本醫療保障的投入。其次，強調“政府主導，社會參與”，逐步建立投資主體多元化，投資方向多樣化的醫療體制。

行業監管方面：對于由技術門檻、沉淀資本等形成行業壟斷的一般市場，政府的作用是引入充分競爭以打破壟斷。但對于醫療市場的行業壟斷，由于政府要保障醫療服務的質量，對人們的生命與健康負責，政府不能過分強調通過引入競爭來打破壟斷，相反還要限制過度競爭，對醫療行業的不正當競爭進行監管。

信息披露方面：政府應強化醫療信息披露制度，減少醫患關系雙方信息不對稱問題，進而遏制由此產生的醫療費用上升和道德風險等問題。

(二)充分發揮市場機制的作用。政府主導醫療改革和醫療保障制度對克服各種市場缺陷，協調公平與效率等方面有著重要的作用，但同時應該看到政府也不是萬能的。例如：醫療服務和醫療保障費用支出的膨脹。由于人們對健康的重視，醫療服務天然具有趨高性。在任何一個國家，全部由政府承擔的醫療服務和醫療保障模式都是不可取的，即使在最發達的國家，政府也不可能滿足每一個患者的醫療需求。在實行全民普遍保障型的英國，也因財政負擔過重而在近幾年加大了引入市場機制的改革。還有政府運行效率。政府機構不斷膨脹，人員不斷增加，管理費用的提取比例日益提高，但辦事效率卻越來越低下，這是全球政府公共事業管理機構的一個通病，社會保障體系中的政府介入也不例外。如果完全依靠政府行政體制來運行，就會影響資源配置的效率，產生尋租等現象。

雖然醫療改革和醫療保障的現狀不盡如人意，但并非對市場機制的全盤否定，在醫療市場化改革以來，由于競爭機制的引入，醫療服務水平的大幅度提高是不可否認的。因此，在今后的改革中既要加強政府責任，又要充分利用市場機制。改革不是強化政府弱化市場，而是通過完善政府職能來加強市場機制的作用。在醫療服務方面，政府的作用應該是提供基本醫療，而其它如對醫療保健的需求應交給市場。對基本醫療實行政府指導下的按成本定價，醫療保健實行市場供求定價。在醫療保障方面，應加快發展商業醫療保險。目前我國已經建立了城鎮職工基本醫療保險制度，但我國的國情、國力決定了政府提供的醫療保險只能暫時維持在低覆蓋水平、低層次上，提供最基本的醫療保障，比如腎移植等大手術必須通過商業醫療保險等其它方式尋求醫療保障。發展商業醫療保險可以將更多社會成員納入醫療保障體系，這在一定程度上促進醫療資源分配的公平性，增進了社會福利。

因此，我國醫療改革和醫療保障體系的健全應是政府在干預彌補“市場失靈”的同時，避免和克服“政府失靈”，關鍵是尋求市場機制與政府調控的最佳結合點，走一條政府主導下又充分利用市場的道路。

(作者單位：中國政法大學)