游離皮瓣移植術(shù)圍手術(shù)期護理

隨著顯微外科技術(shù)的不斷提高，游離皮瓣得到了廣泛應用。但要獲得成功，除了需具備良好的顯微外科技術(shù)外，手術(shù)護理也至關(guān)重要。現(xiàn)在顯微外科的治療大多是組織移植，手術(shù)時間較長，術(shù)后的觀察護理也非常復雜，病情變化多端，因此要求護理時有高度的責任感。細致的觀察與護理，是術(shù)后非常重要的環(huán)節(jié)。我科自2004年10月～2007年3月，共開展游離皮瓣56例，根據(jù)部位不同，采用相應的治療方法，獲得了良好的效果。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1臨床資料

本組56例（男41例，女14 例），年齡最大68歲，最小3歲；外傷47例，其中游離背闊肌肌皮瓣38例，肩胛皮瓣18例。術(shù)后6例發(fā)生血管危象，進行血管探查后4例恢復，2例皮瓣壞死后通過局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復。其余均恢復良好，外觀和功能均滿意。

2術(shù)前護理

2.1心理護理

2.1.1意外發(fā)生的傷殘，使患者心理上遭受嚴重打擊，對治療期望值較大，針對這些情況，護理人員應有同情心、愛心，耐心解釋手術(shù)必要性以及對治療的方法，可能出現(xiàn)的問題、并發(fā)癥以及解決方法，通過成功病例，增強信心，主動的配合治療和護理。心理護理在手術(shù)中至關(guān)重要，尤其是在血管危象期心理因素往往直接導致手術(shù)失敗[1-3]。

2.1.2 減輕疼痛：由于疼痛所伴隨的是消極而不愉快的情緒反應，會造成疾病的惡性循環(huán)，對預后造成不良影響。因此應給予積極的鼓勵和安慰，與其談話或聽音樂，分散患者注意力以減輕疼痛。也可遵醫(yī)囑給予適當?shù)闹雇磩?/p>

2.2患者準備：做好各種術(shù)前檢查，如胸透、心電圖及各種血常規(guī)化驗等。給予高營養(yǎng)、高維生素、高熱量飲食以提高手術(shù)耐受力。禁止吸煙，術(shù)前3天禁止口服抗凝藥物，術(shù)前檢查供區(qū)皮膚有無破潰、毛嚢炎、皮疹、瘢痕及詢問外傷史。供區(qū)為正常組織，切取后不應損傷重要組織功能及出現(xiàn)機能障礙，供區(qū)和受區(qū)血管必須正常，術(shù)前患者要做Doppler超聲血流儀檢查血管通暢度，有無血管病變及血管變異。備皮時動作一定要輕柔，不能損傷皮膚的完整性，不可劃破，以免術(shù)后引起感染。術(shù)前練習在床上排尿。術(shù)前晚可適當給予鎮(zhèn)靜藥，以保證充分的睡眠。2.3病房病床的準備：病房要求舒適、安靜、空氣新鮮，室溫保持在22℃～25℃，濕度在50％～60％。病床要柔軟舒適，并準備一軟枕和墊患肢的枕頭，冬天備一烤燈。因尼古丁可引起微血管痙攣，因此要求家屬以及同病房的患者不要在病房里吸煙。術(shù)晨用84消毒液擦拭地面及桌面并用紫外線消毒30min[4-7]。

3術(shù)后護理

3.1全身情況的觀察與護理：術(shù)后常規(guī)護理，平臥，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐引起窒息。應密切觀察生命體征1次/30min至平穩(wěn)為止，要求患者絕對臥床休息5～7天，翻身1次/4h，以預防壓瘡的形成。注意協(xié)助患者大小便。由于患者手術(shù)中失血及麻醉作用，可使血容量不足，應準確判斷及時處理。如果輕度血容量不足，會影響移植體的血液供應，引起組織缺血性改變。如嚴重血容量不足，導致血壓下降、休克。對移植的皮瓣及其不利。

3.2患肢抬高制動對于肢體手術(shù)的患者，要求抬高患肢略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕組織水腫，防止皮瓣受壓，以避免血管痙攣導致皮瓣缺血性壞死。告知患者體位放置的重要性以保證移植物的成活。并注意觀察末梢血運的情況。

3.3皮瓣的觀察與處理

3.3.1動脈的觀察：在術(shù)后24～72h最容易發(fā)生血管危象，因此術(shù)后第一個24h應每30min嚴密觀察皮瓣一次，主要觀察顏色、溫度、毛細血管的充盈反應以及腫脹情況，多普勒監(jiān)測動脈搏動情況。術(shù)后移植物的顏色較正常顏色紅潤，如顏色蒼白、腫脹不明顯，皮溫低于健側(cè)，毛細血管充盈反應慢，表明動脈供血不足或痙攣栓塞。應局部保暖，使用罌粟堿，低分子右旋糖苷等藥物解痙抗凝。本組一例患者，女18歲，左脛骨皮膚缺損，背闊肌皮瓣術(shù)后6h，皮瓣出現(xiàn)顏色稍白，溫度較低，多普勒無法測到動脈搏動。立即給予活動體位，局部保暖，輸注低分子右旋糖苷500ml后2h，顏色逐漸好轉(zhuǎn)，持續(xù)燈烤3h后，皮瓣顏色逐漸恢復正常。

3.3.2靜脈的觀察：顏色暗紅變紫或紫灰色，皮溫變低毛細血管充盈反應快，觸壓質(zhì)硬，表明有靜脈瘀血，或皮瓣下有出血、滲血；腫脹明顯并有水泡形成，均表明靜脈回流障礙。應保暖，抬高患肢并在皮瓣上劃一小切口或用4號針頭局部穿刺，并用肝素鈉鹽水（100ml鹽水+12 500U肝素鈉）局部濕敷，用消毒棉簽吸附滲血，15～20min一次，本組4例術(shù)后靜脈回流障礙的患者，用此方法分別在2～4h后相繼好轉(zhuǎn)，效果滿意。如仍未好轉(zhuǎn)，應立即報告醫(yī)生，行血管探察手術(shù)。

3.3.3 重視皮瓣的夜間護理：夜間和凌晨是血管危象的高發(fā)階段。本組中5例在凌晨2：00～4：00因夜間血流緩慢，基礎(chǔ)代謝率低，室溫下將，而導致血液循環(huán)障礙。因此夜間應加強病房巡視。檢查體位保暖措施落實情況[8-11]。

3.4疼痛的觀察：疼痛時血管會收縮，導致血管危象或危象加重，建議使用止痛泵，或隨時應用止痛藥物。并分散注意力以減輕疼痛。

3.5藥物的應用：本組患者術(shù)后均常規(guī)行抗凝、抗血管痙攣及抗炎治療。每一組藥物的用法都有其特殊性，必須嚴格定時、定量、準確執(zhí)行醫(yī)囑，才能起到防治并發(fā)癥的作用。應用全身擴血管藥物如妥拉蘇林、嬰粟堿可引起惡心、嘔吐等癥狀；抗凝藥如低分子右旋糖苷，有可能發(fā)生過敏現(xiàn)象，應用時速度要慢，輸注時應密切觀察患者的反應，有不適時應及時處理；腸溶阿司匹林、潘生丁要在飯后30min后口服，以減少對胃腸道的刺激。

3.6飲食護理：因患者術(shù)前各種刺激使其進食較少，創(chuàng)面較大，加上手術(shù)失血較多，所以術(shù)后的營養(yǎng)支持尤為重要，應多食高營養(yǎng)、高維生素、高蛋白，易消化，刺激性小，清淡的飲食，以增強機體的抵抗力，促進傷口的愈合。多吃新鮮蔬菜、水果，預防便秘的發(fā)生。

4康復期功能鍛煉

出院后因手術(shù)成功患者心情愉快，但仍需囑多休息。術(shù)后功能鍛煉應在創(chuàng)面愈合后開始，向患者講清楚并循序漸進，防止燙傷、凍傷，不吸煙熬夜，注意飲食。定時門診復診，有異常如移植區(qū)有紅、腫、痛異樣感覺應及時來就診。

游離皮瓣移植術(shù)后病情千變?nèi)f化，血管危象60％發(fā)生在術(shù)后24～48h，是早期血管危象。而絕大多數(shù)血管危象是可以糾正的，對皮瓣進行細致地觀察，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。同時給予患者有效的心理支持，避免寒冷刺激，減輕疼痛。正確的體位，可減少血管危象的發(fā)生，對保證游離皮瓣移植成功非常重要。

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[收稿日期]2007-05-16[修回日期]2007-08-22

編輯/何志斌